13例Ⅲ度烧伤面积>90%患者成功救治体会

陈存富，王德昌，邱明昕，张科军，高黎明，于仁义，王克华，李 江，陈铭锐，彭黎军，郎育红

烧伤是平时较常见损伤之一，是战时更常见的伤害。尽管烧伤治疗技术不断发展和提高，Ⅲ度烧伤面积较大的患者病死率仍然很高。现将笔者抢救成功13例Ⅲ度烧伤面积超过90%合并吸入性损伤患者的经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例；男11例，女2例；年龄为19～59岁，平均（25±5.0）岁。 烧伤Ⅲ度面积（91.62±1.71）%。 躯干、四肢、颜面为其主要烧伤部位。汽油、柴油、液化气燃烧致伤4例，高压氧燃爆伤2例，化学药品（二甲苯、萘）致火焰伤2例，乙炔火焰伤、火药爆炸伤各1例、钢水烧伤3例。除例6伤后4 d由其它医院转入外，其余患者伤后20～420 min得到救治（平均入院时间70 min）。合并轻度吸入性损伤4例，中度吸入性损伤9例；13例中并发脓毒症5例，导管脓毒症4例，创面脓毒症l例，肺部感染5例，应激性溃疡7例，腹腔间隙综合征（ACS）1例，并发多器官功能失常综合征（MODS）8例。

1.2 方法 13例患者救治过程中始终贯穿着防治脓毒症和MODS等烧伤致死性并发症。其防治的基本原则是：早期有效的复苏休克；及时的气管切开；尽快地封闭和修复Ⅲ度创面；合理的应用抗菌药物；积极而持续的肠内、肠外营养支持；妥善的保护内脏；多种生长因子的应用：必要的无菌隔离等。头皮为主要供皮源、患者年龄、经济保证、多学科协作为抢救成功的相关因素。

2 结 果

本组13例均抢救成功。均有瘢痕引起的相应畸形。根据中华人民共和国国家标准 “职工工伤与职业病致残程度鉴定”（1996）。目前9例生活自理，4例需部分护理依赖。

3 讨 论

现对治愈的13例Ⅲ度烧伤面积≥90%患者救治过程中的治疗原则、关键措施、重要技术、相关因素等问题予以讨论。

3.1 早期有效的复苏抗休克 早期和有效的补充血容量、液体复苏是治疗烧伤休克的主要措施，也是救治成功Ⅲ度烧伤面积≥90%患者的基础。因本组13例均为Ⅲ度创面≥90%，因此必须给予较多的胶体液。血浆是复苏液中最理想的胶体，血浆代用品中常用中分子右旋糖酐（中右），但成人用量不得超过1 500 ml，输入过量会引起水肿回吸收期延长[1]。加温输液：用加温至38～39℃的液体静脉输入，可改善肾脏血液灌注，在一定程度上预防肾功能的损害，增加尿量水平，提高休克复苏质量[2]。应用后效果良好。

3.2 及时气管切开 13例中9例伴有中度吸入性损伤，4例轻度。12例实施气管切开，强调早切。早切对纠正患者休克、改善低氧血症，保证呼吸道通畅，减少呼吸道并发症，降低病死率等有重要的临床价值，是早期挽救患者生命的重要措施。气管切开后应加强护理、气道湿化、定期雾化吸入等。

3.3 尽快封闭和修复Ⅲ度创面

3.3.1 早期切痂植皮 创面的存在是导致SIRS、脓毒症、MODS等烧伤致死性并发症的主要原因。因此，Ⅲ度创面的处理是本组患者的中心环节，也是救治是否成功的关键。早期切除Ⅲ度创面代之以自体皮移植，异体皮覆盖是本组13例最基本处理方法。早期分批切痂移植大张异体皮开洞嵌入小片自体皮的方法使Ⅲ度烧伤≥90%TBSA的患者救治成功成为可能。早期分批切痂、自体微粒皮播散移植加大张异体皮覆盖法，基本上解决了特重烧伤自体皮奇缺的难题，而且缩短了手术操作时间。

3.3.2 浸浴疗法 是处理烧伤创面的一种有效措施，具有清创、改善创面的血液循环的作用。但浸浴植皮，要严格掌握浸浴时机，否则易诱发致死性脓毒症，特重烧伤患者浸浴疗法应在伤后2～3周开始；浸浴前后给予广谱抗生素是必要的；较衰弱、病情重、败血症初见好转者应严格掌握浸浴时机；败血症发生者不宜行浸浴。

3.3.3 休克期磨痂 对于小面积非Ⅲ度创面，尤其是深Ⅱ度创面，笔者采用了休克期磨痂术。该手术可最大限度地将坏死组织祛除，保留了间生态组织和正常组织，促进了间生态组织逆转再生，从而加速了创面修复，缩短了创面愈合时间，并且可以减轻愈合后的瘢痕。

3.4 合理应用抗菌药物 感染和以感染为动因的多器官功能衰竭一直是烧伤致死的首要原因。烧伤早期是病理生理变化最急剧的阶段，免疫功能紊乱最明显，易感性最高。本组13例中20世纪90年代前抢救成功的3例，早期广谱大剂量抗生素主要用于回吸收期（伤后3～7 d）。随着切痂手术时间的提前和对肠源性感染的认识，抗生素的应用提前至休克期和伤后3～4 d，以防治休克期和早期脓毒症。抗生素一般应用5～7 d，要早用早停，以防菌群失调和减少耐药菌株的产生。

3.5 积极而持续的营养支持与早期肠内营养 超高能量代谢和负氮平衡是特重烧伤后机体代谢的特点，导致免疫功能和机体抵抗力降低，因此必须给予积极的营养支持。本组13例患者补充蛋白量为130～150 g/d，热量4 000～4 500 Kcal。都有一张能吃的“铁嘴巴”，一副能消化的“好胃肠”。早期胃肠营养优于延迟营养，它可以减轻肠道损伤，预防或降低胃肠出血、肠道细菌毒素移位等并发症。同时它也可降低烧伤后的高代谢。本组13例治愈的经验之一是均实施早期肠内营养。需特别指出的是中医中药在调理胃肠道的功能中起到良好的作用。

3.6 早期功能部位手术修复与康复治疗 降低烧伤病死率和致残率是烧伤治疗的两大目标，运用整形外科技术早期修复深度烧伤创面是大面积深度治疗和提高救治后生存质量的重要措施。

3.7 多种生长因子的应用 生长因子在组织修复过程中发挥着积极的促进作用。重组人生长激素（rhGH），自20世纪90年代中后期国内已开始临床应用并有报道。rhGH能促进蛋白质合成，明显加快烧伤创面愈合，缩短住院天数。本组例10、11、12、13创 面外 用 生 长因 子 bFGF、EGF； 皮 下 注 射rhGH， 用量为9～13.5 U/d， 伤后7 d开始用药，10 d为1疗程，共用3个疗程，取得较好疗效，用药过程中要定期监测血糖。因此生长因子在Ⅲ度烧伤面积≥90%的患者中，是应该择优选择的辅助治疗措施。

3.8 抢救成功的其它相关因素 ①头皮：头皮是一个极好的供皮源，其特点是血运丰富，愈合快，头皮厚（头项、枕、颞部分别为3.6、4.5、3.7 mm，仅次于足底、足跟部），短期内可反复取皮，本组13例全部利用头皮皮源修复封闭创面，每例取皮次数6～13次，每例供皮面积累计达9%～13.5%，同一部位取皮最短时间间隔为5 d，笔者体会若头皮全部为Ⅲ度创面，丧失了这个天然的自体皮库，Ⅲ度烧伤面积≥90%的患者不可能救治成功；②年龄：本组13例中有12例年龄为19～33岁，平均（25.33±5.01）岁，据统计国内该类患者抢救成功者，最小年龄为30个月，最大年龄为41岁，平均年龄为（26.63±5.86）岁，因此，该年龄组具有旺盛的免疫功能和较强的机体抵抗力，抢救成功的概率高，值得特别指出的是本组13例患者中，有1例59岁的中年男性，该患者既往史有慢支、冠心病，机体抵抗力弱、免疫功能低下，伤后并发呼吸功能不全、肾功能不全，十二指肠球部溃疡反复大出血等MODS情况下，抢救成功实属不易，是国内抢救成功此类患者中年龄最长者；③经济：患者家属或单位需有经济实力作后盾，否则难以完成治疗计划；④协作：Ⅲ度烧伤面积≥90%合并吸入性损伤的患者，是一项复杂的救治过程，需要有专业的技术和人力、物力、财力的配合，需要医院之间和多学科之间的协作。

[1]曹永倩，王德昌.严重烧伤患者休克期并发脓毒的临床分析.中华烧伤杂志，2004，20:155-157.

[2]谭清彦，杨传山，冯玉芳，等.加温输液对兔烧伤休克期血液流变学指标的影响.中华烧伤杂志，2007，23（4）：298-299.