严重口腔颌面部损伤的急救及护理

尹 英,郭红艳,厉 婷,曹书艳

(南京军区南京总医院口腔科,江苏南京,210002)

口腔颌面部是人体最显露的部位,易遭受损伤。该部位血循环丰富,损伤后出血多,易发生休克,上接颅脑,易并发颅脑损伤,下接颈部,是呼吸道和消化道起端,易发生窒息,也易并发颈椎损伤。因此,在护理严重口腔颌面部损伤患者时,必须密切监测其生命体征,观察病情变化,并迅速作出判断,紧急处理以挽救生命,积极给予心理护理以提高其心理承受能力并配合治疗。本科2006年8月～2009年7月共收治16例严重口腔颌面部损伤需急救处理的患者,经医、护、患的密切配合及精心护理,取得了满意疗效,现报道如下。

1 临床资料

本组16例,男11例,女5例;年龄14～59岁,平均34岁;损伤原因:交通事故伤10例,跌落伤3例,打击伤 2例,爆炸伤 1例;伤后就诊时间30 min～9 h,平均3 h;上下颌骨和颧骨复合体等颌面部多处骨折13例,下颌骨多发骨折1例,口腔颌面部大面积软组织挫裂伤和爆裂伤各1例。14例颌面部骨折均伴发软组织损伤,伴发颅底骨折4例(其中伴发脑脊液鼻漏和耳漏各1例)、颅脑损伤4例(包括脑震荡2例、硬脑膜外血肿1例、脑挫裂伤并硬脑膜外血肿1例)、四肢骨折3例、眼球暴裂伤1例、颈椎骨折1例。本组16例严重的口腔颌面部损伤患者,有3例因呼吸困难需行紧急气管切开,有轻度休克6例、中度休克7例、重度休克1例;经及时的抢救治疗、精心护理和有效复苏,术中及术后均未出现因窒息或失血性休克而死亡的病例,未出现致死性低体温、严重酸中毒和凝血功能障碍,均完成了生理复苏。在急救术后2～7d,顺利施行进一步的整复手术。

2 急 救

口腔颌面部损伤患者可能因窒息、出血、休克和颅脑损伤而危及生命,应严密观察、及时施行简便有效的应急救命手术,处理致命性创伤。

2.1 保持呼吸道通畅、防止窒息

密切观察呼吸道通畅情况,如出现呼吸困难,根据引发呼吸困难的原因,分秒必争,采用相应的急救措施。如使伤员平卧头侧位,及时清除口鼻腔和咽部的分泌物或血凝块等异物,将后坠的舌牵出,悬吊下坠的上颌骨块,因口底、舌根或咽部肿胀压迫上呼吸道者,酌情经口腔插入通气导管,或作气管切开术,或作环甲膜切开术解除窒息后再改作气管切开术,吸入性窒息者作气管切开术。本组有2例因下颌骨多发骨折伴口底血肿引发舌后坠导致呼吸困难,将舌牵出暂时缓解窒息后行气管切开术;1例因口鼻腔出血,不断流向咽喉部而无法看清声门,导致气管插管困难而紧急行气管切开术。

2.2 止血、防治休克

根据损伤的部位、出血的来源和程度,采用简便有效的止血方法,如包扎压迫止血、结扎止血、缝合止血或填塞止血等,将裂开的软组织复位后拉拢缝合数针,以达到止血及减少创面暴露和污染的目的,而不必进行长时间的、细致的清创缝合。将有骨缝隙内出血的骨折进行复位和固定,以达到止血的目的,将没有明显出血的骨折留待后期处理。本组病例的软组织损伤出血,均采用结扎和缝合方法而达到有效止血;有5例因上颌骨或/和下颌骨骨折出血,经手法复位和牙弓夹板外固定,或切开复位和钛板内固定而达到有效止血;有2例上颌骨骨折的口鼻腔出血,经骨折复位和钛板内固定及前鼻腔填塞后仍不能止血者,行后鼻腔填塞止血。

2.3 伴发颅脑损伤的急救

对怀疑有颅脑损伤的患者,应卧床休息,严密观察神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化情况,必要时,会同神经外科医生共同救治。本组有1例交通事故伤,导致上下颌骨多发骨折、口腔颌面部软组织大面积挫裂伤、口底血肿和失血性休克。紧急给予气管切开、颌骨骨折切开复位和内固定止血、软组织清创缝合止血。术后12 h,伤员出现神志不清、双侧瞳孔散大、对光反射迟钝、血压升高。紧急头颅CT检查示:双侧脑额叶挫裂伤、枕部硬脑膜外血肿,遂由神经外科施行枕部硬膜外血肿钻孔引流术。术后给予复苏、支持及对症处理,伤员神志逐渐恢复、生命体征趋于平稳。另有2例脑震荡和1例硬脑膜外血肿,给予保守和对症支持治疗。

2.4 颈部制动

口腔颌面部与颈部紧邻,易伴发颈椎损伤。因此,在未排除颈椎损伤之前,应颈部制动。常规摄颈椎X线片检查,了解有无颈椎骨折。本组通过X线片检查发现有1例伴发颈椎骨折,但无移位,通过颈托固定和颈部制动,未出现脊髓损伤。

2.5 复苏

对严重口腔颌面部损伤的患者,在采用简便有效方式解除窒息和止血等紧急救治手术时,不必进行广泛而细致的清创缝合和骨折内固定及组织缺损修复等手术,以免加重伤情,导致患者的生理机能紊乱和代谢功能失调。在紧急救治手术的前期、中期和后期,根据血常规、血气分析和凝血功能等检验情况,积极输血、补液,尽快恢复血容量,纠正酸中毒、凝血功能障碍和低体温,积极复苏,尽早恢复伤员的生理机能,为下一步确定性手术处理非致命性损伤,如颌面骨折复位和内固定及组织缺损修复等整复手术创造有利条件[1]。

3 护 理

3.1 在急救前和急救过程中的护理措施

监测生命体征,动态监测心电图、血流动力学指标、血气分析、血液乳酸浓度和尿量,发现异常情况,及时报告医生处理;迅速建立2～3条静脉通道,1条用于输注治疗用药,另1～2条用于输血和快速补液,静脉穿刺困难时,果断行中心静脉置管;术中保温,手术室的室温保持在26～28℃,尽量减少伤员体表暴露;快速输入的各种液体应加温到35～37℃,术中用37℃左右的冲洗液;术后运送伤员过程中注意保暖。

3.2 在急救处理后的复苏阶段的护理

注意保持呼吸道通畅,保证充足的氧气供给;准确记录出入量,控制输液速度;使用空调保持病房室内温度至26～28℃,盖好被褥,使用输液加温调节器将液体加温至36℃再输入,监测体温1次/2 h;密切关注伤员的意识、呼吸节律、脉搏和血压变化情况,及时进行动脉血气分析,发现血液乳酸浓度过低,及时报告医生处理;密切关注有无伤口敷料渗血、牙龈出血、鼻衄、便血、尿血,静脉穿刺点有无青紫和血肿,负压引流液的颜色和量,按医嘱正确采集标本,及时送检,动态监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和血小板计数,根据检验结果,遵医嘱合理补充晶体液、红细胞悬液、新鲜血浆、凝血因子和血小板等,使PT和APTT恢复接近正常水平。

3.3 在完成复苏之后、进行确定性整复手术处理非致命性损伤之前的护理

给予心理护理,主动与伤员沟通,安慰伤员,认真倾听其主诉,耐心解释提出的问题,讲解相关疾病知识,消除伤员的紧张和顾虑,帮助其树立战胜疾病的信心,及时向伤员家属反馈治疗效果,稳定家属情绪,认其配合帮助做好伤员的心理支持;使用气垫床,保持皮肤清洁、干燥,防止压疮发生;鼓励伤员深呼吸,指导有效咳嗽,2次/d雾化吸入;保持伤口敷料清洁、干燥;加强口腔护理,及时清除口腔内的食物残渣和分泌物。

4 讨 论

对于严重口腔颌面部损伤患者,先检查伤员的神志、呼吸道通畅、血压、心率、瞳孔大小及对光反射、伤口出血和四肢活动等情况。有呼吸困难或窒息等紧急情况时,立即采取措施解除窒息;有伤口出血和血压低下等情况时,应先采用简便有效措施止血,并输液、输血以增加血容量,防治休克;有神志不清和瞳孔大小及对光反射异常等情况时,及时请神经外科医生会诊处理[1-2];有四肢或身体其他部位伤口活动性出血时,请相关科室医生协助处理。在急救的同时,给予血常规、血气分析和凝血功能等检验,根据检验结果及时给予相应处理[3]。

对于严重口腔颌面部损伤患者,在解除窒息和有效止血后,应高度重视恢复伤员的血容量和抗休克的治疗,高度重视恢复体温及纠正酸中毒和凝血功能异常。因为大量失血导致血压下降甚至休克,随之出现的持续性组织内低灌流使细胞能量代谢由需氧代谢转变为乏氧代谢,导致体内乳酸堆积,出现代谢性酸中毒。由于大量失血和伤口暴露,热量大量丢失,出现低体温。低体温会导致心律失常,心搏出量减少,外周血管阻力增加,血红蛋白氧曲线左移,氧释放减少。低体温和代谢性酸中毒会引起凝血酶和血小板功能损害,凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间增加,出血时间延长,凝血机制紊乱,导致非机械性出血和血压的进一步下降。即出现大出血引发的代谢性酸中毒、低体温和凝血机制紊乱的“致死三联征”。在此严重生理机能耗竭的情况下,进行广泛仔细的清创手术、骨折内固定、修复重建毁损的组织器官,无疑使患者残存的生理潜能雪上加霜,有可能导致急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭[4-5]。因此,对于严重口腔颌面部损伤患者,需要先施行一个小的、有限度的、简化有效的、可行的应急性急救手术,以有效止血、解除窒息、积极复苏、阻止生理潜能进一步恶化,防治和纠正低体温、代谢性酸中毒和凝血机制紊乱,为下一步的确定性手术创造条件,即“先救命,后治伤”,就是采用损伤控制性外科的策略[4-6]。因此,在护理严重口腔颌面部损伤患者时,应在积极帮助解除窒息和有效止血的基础上,严密观察神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化情况,严密监测体温变化情况、酸中毒纠正情况和凝血功能状况。根据监测数据,积极配合诊疗方案,采取相应的措施,有效地复温、纠正酸中毒、恢复凝血功能,为减少伤员死亡发挥积极作用[7]。

本组患者均属意外受伤,由于突然的打击,没有心理准备,加之疼痛剧烈,担心身体重要脏器损伤对生命的威胁而焦虑、惊恐不安。因此,医护人员态度要诚恳、言语要热情,及时给予心理疏导,讲述一些必要的医学知识,交待手术前后的注意事项等,使伤员感觉到医护人员在关心他们,从而使其得到心理安慰,减轻心理压力及身体不适和环境生疏造成的痛苦。本组患者病情复杂危重,术后多会出现失望、无助和忧虑,表现为不耐烦、易激动等。故心理干预应贯穿病程的始终,帮助伤员积极对待人生,以良好的心态配合手术和治疗[8]。

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[7]黎燕清,王艳丽,韦念春.严重腹部损伤控制性手术患者的监护[J].护理学杂志,2008,23(14):41.

[8]曹涌.创伤性膈肌破裂的急救与护理[J].医学研究生学报,2009,22(3):289.