肿瘤患者PICC局部皮肤过敏原因分析与护理干预

丁 晔,俞小娟

(江苏省无锡市人民医院,江苏无锡,214023)

经外周置入中心静脉导管(PICC)对肿瘤患者来说是静脉化疗、支持治疗首选的护理技术,对患者而言,避免了化疗药物对血管的损伤,又减少了患者反复穿刺的痛苦,对护士而言,不必为静脉难以注射或出现药物渗漏而伤脑筋,临床上深获广大患者和护士的认可。目前,PICC的使用仅次于紧急救护的中心静脉导管[1]。但是PICC由于其留置时间长,会出现各种各样并发症,如局部感染、堵管、导管移位、局部皮肤过敏等。有报道称部分PICC置管术后患者由于过敏体质、汗液刺激、化疗药物毒性反应等各种原因先后出现术肢局部皮肤过敏,症状轻的仅有皮肤瘙痒,中等表现为瘙痒伴出现皮疹,症状严重者除瘙痒、皮疹外还出现水泡,严重者可导致急性败血症,危及生命安全[2],所以对PICC的临床护理确实很重要。本文对本院2008～2009年的18例PICC所致局部皮肤过敏进行原因分析,并实施相应护理干预后取得良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

318例PICC置管患者中有18例分别出现轻至重度皮肤过敏,占5.6%。18例患者年龄26～65岁;男11例,女 7例;多程化疗 16例,长期静脉输注2例;其中胃癌8例,肺癌7例,结肠癌2例,膀胱癌1例;留置时间33～331 d。本组18例患者出现了PICC固定处局部皮肤瘙痒、皮疹或潮红、瘙痒、湿疹样小泡甚至破溃。9例患者一开始出现轻度的皮肤过敏,立即实施相应的措施后均完成了6个疗程200 d左右的治疗后拔管。6例患者在第3、4、5疗程时要求拔管,由于护理干预,坚持完成了6个疗程的化疗。有3例患者由于耐受不住瘙痒痛苦分别在第33、74、82天进行了拔管。

1.2 选用材料

美国巴德公司生产的三向瓣膜4 Fr型PICC 10例;BD公司生产的单腔PICC管4 Fr、5 Fr 8例。接头选用BD肝素帽。固定敷料3 m透明贴膜。

2 原因分析

2.1 置管前未注重评估

置管前要对患者进行全面的评估,仔细询问患者的过敏情况或过敏体质的程度以及对过敏的耐受度等。对潜在的和客观存在的风险进行分类,分析以往问题和教训,确认PICC置管的主要护理风险和常见原因,倡导预防为主[3]。

2.2 过敏有季节性

临床观察发现,PICC皮肤过敏发生在夏天和冬天的较多。夏季由于天气炎热,身体易出汗,3M透明辅料不能有效透气,汗液积聚在敷料下导致敷料粘性不足、频繁换药和局部皮肤湿度升高增加穿刺点感染的机会[4]。而冬季由于天冷毛孔收缩,皮肤干燥,皮屑增多,同样增加了患者过敏的机率。

2.3 内衣选择不良

非棉质内衣质地硬,毛糙,对局部皮肤经常摩擦,是一种不良刺激。

2.4 食用了易致过敏的食物

食物中发生过敏较多的如海蟹类产品、莴苣、芦笋等。如进食了此类食物会发生全身皮肤过敏的患者,同样PICC置管处的局部皮肤过敏也不可避免。

2.5 导管本身的刺激

虽然巴德公司和BD公司的导管采用的均是高级医用硅胶材料,但人体自身具有的防御机制使机体对进入体内的异物产生一种免疫反应,特别是当导管体外部分自由进出体内时,机体免疫系统中的淋巴细胞、肥大细胞和补体可产生皮肤反应和形成局部水肿[5],也是引起局部皮肤过敏的原因之一。

2.6 维护不当

住院期间由于护士的流动性较大,轮转护士多,培训不到位导致维护的手法不统一,在局部进行消毒后,局部皮肤未待干就贴上贴膜。出院后导管的后续维护十分重要,换药和冲管要求在医院门诊进行。尽管多数医院对 PICC都有所了解,或设立了PICC维护门诊,但接受过正规培训的人员却不多,技术熟练程度不一,从而影响了冲管换药的效果[6]。

2.7 患者自洁不够

患者在进行了PICC置管后,害怕导管出现这样那样的问题,长时间不洗澡,不换衣服,衣服毛屑、皮屑吸附在贴膜的周围,时间一长,局部边缘出现了一层黑垢,有的引起皮肤抓痒波及置管处,或在洗澡时不慎浸湿了贴膜内面而未重视,导致局部感染或过敏。

3 护理干预

3.1 规范PICC置管操作人员

培训PICC置管专科护士,成立专门静脉治疗小组:专科护士具备较高的操作技能和规范的操作技术,可以提高PICC穿刺的成功率。成立专门静脉治疗小组有利于先进材料和技术在临床的广泛推广[7]。PICC的置管操作均由有资质护士进行,对所有参与PICC维护护士进行专项培训、考核。根据美国静脉输液协会的PICC敷料更换操作常规为蓝本,制定了PICC敷料更换操作流程,使不同的操作者操作规范统一,减少人为因素导致的感染。

3.2 注重评估

置管前详细评估患者的过敏情况,严重过敏体质者一般避免选择置管,而一般稍有过敏,症状较轻的,则应将相应的并发症告知患者,并循证防过敏的产品,如3 M水胶体敷料,3 M的HB透明贴膜,以避免不必要的护理纠纷。

3.3 局部用药

患者出现局部皮肤过敏,应联系皮肤科进行会诊,遵医嘱口服抗过敏药,局部发现湿疹样水泡,予以硼酸水湿敷与艾洛松交替外涂。局部发现潮红,搔抓样,则选择艾洛松外涂,再选择无菌纱布覆盖,在边缘选择3 M抗过敏胶带交叉固定,避免导管脱出,每天更换。患者出现轻度瘙痒,可局部用地塞米松注射液外涂,再敷以3 M HP透明贴膜,合理选择贴膜很重要。在临床中,2009年本院选择了3 M公司的HP透明贴膜,它具有抗过敏成分,使用效果良好。

3.4 心理指导

PICC置管后的局部皮肤过敏给患者带来不同程度的紧张、焦虑、甚至恐惧等心理负荷,因此,护理人员耐心、细致的心理护理可稳定患者情绪,满足患者具有安全感的精神需要,增强患者心理舒适感,从而提高了患者对治疗的依从性。

3.5 健康指导

嘱患者注意饮食清洁,忌辛辣、刺激性食物,避免进食海鲜类和发性食物,避免进食易引起过敏的蔬菜水果,如莴笋、莴苣、韭菜、芒果等。指导患者穿着棉质内衣,其柔软、亲和性对皮肤的刺激很小。平时注意皮肤卫生,贴膜周围的皮肤可以用湿毛巾轻轻擦拭。若贴膜有卷边、潮湿、出现污垢等,应及时来院更换。夏天尽量避免运动,勤擦汗,冬天勤洗澡,以利于皮肤的保湿。

3.6 定期回访

患者一般完成预期的治疗后会带管回家,除1周1次的门诊维护外,其余均在家维护,回访很重要,要询问、评估、指导,尽量将诱发因素降到最低。

[1] Orr M E.The Peripherally Inserted CentralCatheter:WhatAre the Current Indications for Its Use[J].Nutr Clin Pract,2002,17(2):99.

[2] 陈贵花,梁明娟,李燕,等.护理干预对外周置入中心静脉导管置管术后术肢局部皮肤过敏疗效的探讨[J].实用医技杂志,2006,13(10):11.

[3] 闫秋丽.外周中心静脉置管联合可来福在肿瘤化疗中的应用[J].新乡医学院学报,2008,25(6):621.

[4] 刘丽芳,吴唯勤.水胶体敷料在PICC穿刺后应用的效果研究[J].实用护理杂志,2008,15(33):4844.

[5] 魏民.病理学[M].上海:上海科学技术出版社,1995:79.

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[7] Elayne Penney,Timmons,Susan Sevedge.Outcome Datafor Peripherally Inserted Central Catheters Used in an A-cute Care Setting[J].J Infusion Nurs,2004,27(6):431.