锁定钢板结合M IPPO技术治疗肱骨近端骨折

(江苏省泰州市姜堰人民医院,江苏姜堰,225500)

肱骨近端骨折是指肱骨外髁颈以远1～2 cm至肱骨头关节之间的骨折,是临床较为常见的一种损伤,约占全身所有骨折的4%～5%[1]。尤其是三分骨折和四分骨折的治疗较为困难,手术难度较大,骨折的固定性差,术后肱骨头的坏死率、残疾发生率较高。本院2007年6月～2008年6月应用肱骨近端锁定钢板(LPHP)治疗肱骨近端骨折18例,收到了较理想疗效,现报告如下。

1 资料与方法

选取2007年6月～2008年6月期间本院收治的肱骨近端骨折患者共18例,其中男10例,女8例;年龄18～75岁,均为闭合性新鲜骨折。致伤原因:车祸伤9例,坠落伤4例,压砸伤2例,摔伤3例。骨折类型:根据Neer分类法二部分骨折7例,三部分骨折10例,四部分骨折1例;合并肩关节脱位及旋转肩袖破裂撕脱2例;X线片示骨质疏松5例。

根据骨折的部位、数目、但主要依据为骨折的移位程度-即以移位>1 cm或成角>45°为标准进行分类。Ⅰ型:可包括肱骨近端的几处骨折,但移位程度均末超过以上标准;Ⅱ型:某一主骨折块与其他3个部分有明显的移位;Ⅲ型:2个主要骨折块彼此之间及与另二部分之间均有明显的移位;Ⅳ型:肱骨近端4个主要骨折块之间均有明显的移位,形成4个分离的骨块。此时肱骨头成游离状态并失去血供[2]。

采用臂丛麻醉或全身麻醉,仰卧沙滩位。取肩峰下前外侧纵行切口长约5 cm钝性劈开三角肌,切开三角肌下滑囊暴露肱骨大结节及骨折端,在透视下行关节囊外撬拨和骨膜起子推压骨折块的方法使肱骨头骨折块复位或使移位的肱骨头处于正常的解剖位置,对不稳定的大、小结节骨折块进行克氏针临时固定。在三角肌下骨膜外向肱骨远端做潜行隧道,选择适当长度的肱骨近端锁定钢板经三角肌创口插入,近端至于大结节上,顶点与大结节顶点齐平,远端皮肤做1.5 cm左右的接应切口以显露接骨板远端,此时用克氏针将接骨板近端暂时固定并使之与肱骨大结节贴附,然后进一步牵引复位注意肘关节屈曲外旋,保证30°～40°后倾角,使移位的肱骨头固定于正常的解剖位置上。C型臂X线机透视下证实骨折端对位对线可,接骨板贴附良好后,接骨板近侧端使用钻头导向器做引导,钻头预钻孔。测深后选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁定,应用同样的锁定方法,接骨板远端选用3～4枚锁定螺钉双皮质固定。术中应保护好头静脉,并避免切断三角肌的肩峰部,以免术后影响肩关节的前屈功能。检查是否有肩袖破裂或撕脱,如有用可吸收线将其固定在锁定钢板的缝合孔上,活动关节以检查固定是否可靠。C型臂X线机透视下证实骨折复位佳、内固定可靠、肩关节被动活动可。冲洗止血后,放置负压引流管,逐层闭合切口。

术后处理:术后前臂屈肘90°颈腕带悬吊固定3～4周(白天活动,夜间固定)。术后第1天即开始肩关节摆动锻炼,2周行肩关节上举锻炼。术后4～6周视骨痂生长情况逐步开始主动功能锻炼。术后6周摄X线片见骨痂形成、骨折愈合后行肩关节主动功能锻炼,增加前屈、外旋、内旋、内收的功能锻炼,3个月后行力量锻炼并加强各方向的主、被动的功能锻炼。

2 结 果

功能评定采用Neer评分[3],该评分为100分:疼痛占35分,功能使用情况占30分,活动范围占25分,解剖复位占10分;90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差。

本组18例均获随访12～30个月,所有病例均获得愈合,愈合时间为6～14周,。功能评定采用Neer评分,其中优10例,良6例,可2例,总的优良率为88.9%。本组无畸形愈合、感染、肱骨头坏死、内固定松动折断、肩关节撞击症发生。

3 讨 论

对于不稳定的肱骨近端骨折,选择手术治疗已达到共识[4-6]。肱骨近端骨折以往多采用克氏针张力带[7]、螺钉、三叶草钢板[8]等内固定,但都存在一定缺陷,如内固定的稳定性差、血供遭到过多破坏、不能早期进行功能锻炼、骨折复位后的丢失等。而且普通螺钉对骨质疏松明显的老年患者肱骨头固定的稳定效果较差[9-10]。同时,这些内固定术后常需要石膏外固定及相关保护,必然影响肩关节早期功能锻炼,易发生肩关节粘连僵硬、骨折再移位、骨不连等并发症,是创伤骨科治疗的难题。早期采用锁定钢板行坚强固定,有利于其早期功能锻炼及功能恢复[11]。

肱骨近端锁定钢板是一种全新的内固定系统,相对于其它内固定方式具有以下优点:①钢板不需要塑型,与螺钉形成植入人体内的外固定,对骨折区血供无明显的影响;②螺钉与钢板锁定,螺钉不会滑出,松动发生率低;③螺钉与钢板可产生角度固定作用,对骨质疏松的患者可达到坚强的内固定;④设计有针孔,方便术中用克氏针临时固定,有利于骨折复位;⑤术后早期可行功能锻炼,极大地改善了肩关节的功能,而早期的功能锻炼对肩关节功能的恢复起着至关重要的作用。数种内固定方法在静力试验中均表现出较高的固定强度,但在持续载荷试验中,只有肱骨近端锁定钢板的固定强度丢失最小,并且在骨质疏松的标本中的固定效果优于其他方法[12],说明了肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折,特别是粉碎骨折以及骨质疏松患者中的优势。同时,LPHP使以往需关节置换的患者也可以采用内固定治疗,为患者提供了更多的选择。肱骨近端锁定钢板能够应用于绝大多数肱骨近端骨折,且效果满意[13]。近端3枚锁定螺钉结合最远端1枚锁定螺钉的固定模式,在稳定固定的同时,也减轻了患者的经济负担。M IPPO是在生物学固定基础上发展起来的一种新型钢板固定方法。核心内容包括:保护骨折愈合的生物学环境;运用内支架概念进行骨折的固定,用钢板对骨折进行桥接固定;利用肌腱复位作用及间接复位技术进行骨折复位。与传统方法相比,M IPPO技术在促进骨折愈合、降低骨不连、延迟愈合、骨髓炎及内固定断裂、减少自体骨移植的概率等方面,已经显示出其显著的优越性[14]。能够减小术后钢板对软组织的刺激,有利于功能恢复,并减小对肩峰的撞击。即便肱骨头发生坏死,也能减少变形,为骨折的爬行替代创造良好的条件。独有的缝合孔设计,可以通过钢丝或丝线对大小结节进行固定,特别适用于肱骨近端3、4部分骨折。本组患者肱骨近端锁定钢板结合M IPPO技术的使用,平均在术后8周可以发现有骨痂生长,未发现肱骨头的缺血性坏死,也未发生骨延迟愈合及骨不连 显示了良好的临床应用效果。

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