消化性溃疡并出血的治疗进展

殷冬林(综述),王 健(审校)

(南昌大学a.研究生院医学部2008级;b.第一附属医院消化科,南昌330006)

消化性溃疡为临床常见病多发病,其中十二指肠溃疡较胃溃疡多见,约为(2～3)∶1,是上消化道出血的主要病因,其机制是溃疡基底或边缘血管受侵破裂所致。自从质子泵抑制剂应用于临床以来,消化性溃疡并出血发病率呈明显下降趋势。近年由于内镜技术普及、发展,加上放射性核素扫描、血管造影等技术的进步,绝大多数消化性溃疡并出血都能及时确诊,而内镜下止血技术的日益完善和药物治疗的进展,使得其止血率大大提高。目前临床上消化性溃疡并出血治疗方法众多,下面就其主要治疗综述如下。

1 一般治疗

消化性溃疡并出血特别是大出血,患者应卧床休息;禁食12～24 h(一方面有助于止血,另一方面以备急诊内镜治疗);监测心率、血压等生命体征;呕血者应保持呼吸道通畅以防误吸;大量出血者应放置胃管,以观察有无活动性出血,必要时可通过胃管给药治疗;补液、扩容、输血纠正水电解质及酸碱平衡失调等。

2 药物治疗

2.1 止血药物

常用药物有维生素K1、6-氨基己酸、安络血、止血敏等。维生素K1为肝脏合成凝血酶原(Ⅱ因子)的必需物质,还参与Ⅶ因子、Ⅸ因子和Ⅹ因子的合成[1]521。当血液中的凝血酶原及其他凝血因子缺乏或活化受限时,血液的凝固就出现迟缓,给以维生素K 1就可促进肝脏合成Ⅱ因子并可活化Ⅱ因子、Ⅶ因子、Ⅸ因子及Ⅹ因子,以达到较快止血的作用。6-氨基己酸能抑制纤维蛋白溶酶原的激活酶,使纤维蛋白酶原不能被激活为纤维蛋白溶酶,从而抑制纤维蛋白的溶解,达到止血的作用,且高浓度情况下,对纤维蛋白溶酶也有直接抑制作用[1]521。安络血能增强毛细血管对损伤的抵抗力,降低毛细血管通透性,促进毛细血管受损端收缩而止血,主要用于毛细血管通透性增加所致的出血[1]523。止血敏能使血小板数量增加,并增强血小板的凝集和黏附力,促进凝血活性物质的释放,从而产生止血作用[1]523。

2.2 抑酸剂

血小板在pH＞6时才能凝聚诱导止血,pH＞5时凝血块容易被消化。国内外研究表明,提高胃内pH至大于6.4是预防溃疡出血的有效保证[2],只有质子泵抑制剂剂量足够大才能达到pH＞6的抑酸水平。PPI制剂抑制胃壁细胞中的H+-K+-ATP酶活性,阻断酸的分泌,抑酸作用最强,临床常用的PPI制剂有奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等,剂量大时均可达到目标抑酸水平。孙士其等[3]对十二指肠溃疡出血应用兰索拉唑进行的临床试验研究显示,注射用兰索拉唑治疗十二指肠溃疡出血试验组的临床显效率为73.39%,有效率为95.41%,奥美拉唑的临床显效率为81.55%,有效率为 95.15%。多项试验证实:与包括奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑等PP I制剂相比,标准剂量的埃索美拉唑可使胃内pH升高持续时间更长,起效时间更快。其他抑酸药物如H2受体拮抗剂和中和性抗酸药均不能达到pH＞6的抑酸水平,一般不推荐作为控制上消化道出血的药物使用[4-6]。

2.3 血管加压素

通过收缩内脏血管,减少血流而止血,常用药物有垂体后叶素、甘氨酰-赖氨酸加压素,后者作用时间长,不良反应少,但价格较贵。吴慧丽等[7]对有手术指征的溃疡病并大出血患者加用垂体后叶素治疗,止血有效率达87.5%。苏金荣等[8]对小儿烧伤致应激性消化道溃疡出血者加用垂体后叶素治疗,48 h内控制出血有效率达100%。

2.4 生长抑素及其类似物

通过减少内脏血流量,抑制胃酸、胆汁、胰液分泌和抑制多种胃肠激素而起作用。临床常用的有2种:八肽的生长抑素(奥曲肽)、十四肽的生长抑素(思他宁)。思他宁既有抑制胃酸和胃蛋白酶并减少内脏血流量,降低门脉压,又能协同前列腺素对胃黏膜起保护作用,有利于溃疡的止血[9]。张 鹏[10]研究显示:思他宁组48 h内止血成功率为95.2%,1周内再出血率为9.5%。

3 内镜治疗

出血性消化性溃疡的Forrest分级:Ⅰa级:喷射样出血;Ⅰb级:活动性渗血;Ⅱa级:血管显露;Ⅱb级:附着血凝块;Ⅱc级:黑色基底;Ⅲ级:基底洁净。约1/3镜下表现为Ⅰ级、Ⅱa级、Ⅱb级的消化性溃疡,常规药物治疗后,再出血率仍高[11]。近来多数学者认为消化性并上消化道出血应尽快行胃镜检查,以判断病变的部位、性质及病变程度,进而选择合适的方法进行胃镜下治疗,以最大限度地降低手术率和死亡率[12]。胃镜下治疗方法很多,如喷洒或注射药物、电凝、激光、微波、夹闭止血等[11]。

3.1 药物局部喷洒法

药物局部喷洒法操作简单,但作用表浅,作用时间短,常用药物有凝血酶,1∶10 000去甲肾上腺素、5%～10%孟氏液、立止血、组织黏合胶、医用生物蛋白胶等。梁 雪[13]研究认为急诊24 h内胃镜下喷药巴曲亭(国产立止血)有效率达60%。医用生物蛋白胶即纤维蛋白胶,是模仿凝血机制的最后共同通路设计的止血制剂,是一种符合自然生理的生物止血材料,由适当比例的纤维蛋白原、凝血酶、第Ⅻ因子、钙离子等组成。刘军彩等[14]研究显示运用生物蛋白胶局部喷洒止血总有效率为92%。

3.2 物理凝固法

微波凝固治疗(EMCT)的原理:微波作用于局部组织使之凝固、汽化、止血。由于微波凝固过程较慢,与高频电外部加热相比危险性小,操作简便,是目前安全有效的方法之一 。贾建军[15]应用微波加局部注射治疗消化性溃疡并出血,即时止血率为100%,总止血率为 97.4%。Cipolletta L.等[16]应用内镜下氩离子凝固术治疗消化性溃疡出血,止血成功率达95%;李启祥等[17]采用氩离子凝固术治疗老年人消化性溃疡并活动性出血,总有效率为96.4%。

3.3 局部注射法

内镜下注射肾上腺素或硬化剂(鱼肝油酸钠)能使血管收缩或发生炎症反应而致血栓形成,起到永久性止血作用[18]。张 鹏[10]研究显示内镜下注射治疗48 h内止血成功率、1周内再出血率分别为95.8%、12.5%。

3.4 夹闭止血法

此法适用于血管性出血。内镜下钛夹夹闭治疗消化性溃疡并出血止血迅速、创口愈合加快、病程缩短,是药物治疗所不能媲美的,在消化道出血的治疗中得到广泛运用[19]。邓传珍等[20]研究认为消化性溃疡并出血患者经内镜下钛夹夹闭止血,12 h内止血有效率达90%。严亦平等[21]研究显示内镜下钛夹夹闭治疗消化性溃疡并出血,首次止血率达100%,总有效率达89%。粱淑文等[22]胃镜下钛夹夹闭治疗十二指肠球部溃疡侵蚀血管出血,有效率达100%。

4 放射介入治疗

对内镜无法确定出血部位或内镜检查禁忌者可选用选择性动脉造影,明确出血部位,并行相应的介入治疗。早期因造影导管直径较粗、质地硬,难以超选择性插管,多数采用经导管灌注血管加压素,收缩病变动脉,以期达到止血的目的。近年来随着导管、导丝技术发展及微导管的广泛使用,一般采用动脉栓塞术,栓塞治疗的机制包括降低出血部位的动脉灌注压、局部血管痉挛、血凝块形成等[23]。栓塞材料包括明胶海绵、聚乙烯醇(PVA)及弹簧钢圈等,明胶海绵遇水膨胀后阻断局部血流,但其可被吸收,是一种短期栓塞剂;PVA通过致被栓塞血管局部的炎症反应而达到栓塞作用;弹簧钢圈的栓塞作用强,加上附着其上的纤维有很强的致栓性,相当于外科结扎血管。朱光宇等[24]采用超选择性动脉栓塞术治疗消化性溃疡并出血者即时止血率为100%。王永利等[25]报道经导管动脉栓塞治疗急性十二指肠溃疡大出血止血成功率、临床成功率分别达到90%、93%。

5 外科治疗

急诊外科手术止血是消化性溃疡并出血治疗的最后选择,其病死率显著高于择期手术,故应先选择非手术。由于内镜的广泛普及、内镜下治疗的开展和药物治疗的进展,目前急诊外科手术止血已明显减少。下列消化性溃疡并出血需考虑急诊外科手术止血:经药物和内镜治疗后仍出血不止;反复呕血或黑便伴低血压;溃疡侵蚀动脉且内镜下不能控制出血;出血过快内镜下无法清楚窥视出血病灶等。

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