脑出血并上消化道出血的护理体会

王晓娥

(南昌大学第一附属医院神经内科,南昌330006)

上消化道出血是脑出血的常见并发症之一,其发病率为14%～76%[1],一旦发生使病情迅速恶化,严重威胁患者生命。其预后差,病死率高,据报道病死率达48.1%[2]。因此,尽早采取积极有效的治疗护理措施对挽救病人生命,提高患者生存质量有着举足轻重的作用。南昌大学第一附属医院神经内科自2005年6月至2007年10月共收治脑出血并上消化道出血患者(排除原发性消化道出血)87例,在护理过程中取得了一些经验,现总结如下。

1 临床资料

87例经颅脑CT或MRI确诊的脑出血患者,其中男58例,女29例,最大年龄89岁,最小年龄16岁,平均年龄67岁;病例类型:其中基底节区出血54例,丘脑出血18例,小脑出血10例,桥脑出血5例;入院后发生上消化道出血的时间分类:入院1周以内发生者69例,入院后1周后发生者18例。经治疗护理好转68例,因大出血多脏器功能衰竭死亡19例,占本组病例24.1%。

2 观察要点

2.1 密切观察原发病

1) 每2～4小时观察患者瞳孔、血压、脉搏、神志1次,并详细准确及时记录。如出现双侧瞳孔不等大、呼吸不规律、血压升高、意识障碍加重等,提示出血扩展或脑疝形成。应立即报告医生,紧急给予20%甘露醇250 mL加压静脉点滴。

2) 迅速建立2条静脉通路,常规使用静脉留置针,确保脱水剂的快速使用及有效循环血容量的维持,20%甘露醇125 mL要求15～20 min滴完。由于20%甘露醇的高渗压对肾小管有损害作用,故使用时要配合作好肾功能、电解质的监测,记录24 h出入量,注意水、电解质、酸碱平衡。

2.2 严密观察上消化道出血的征象

1) 密切观察患者有无呃逆、呕吐及呕吐物的性状和量,及时准确留取呕吐物标本送检。

2) 留置胃管行鼻饲的患者,注意定时回抽胃液,观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性,定时做胃液潜血试验。

3) 密切观察血压、尿量和末稍循环情况。尿量能反映组织灌注情况,一般尿量不少于20 mL◦h-1,出现低血容量休克时,病人表现为脉搏快,收缩压低于 80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下,四肢皮肤湿冷,面色苍白,大汗淋漓,呼吸浅而快,神志不清楚等。一旦出现应立即去枕平卧位,注意保暖、吸氧,建立有效静脉通路,及时通知医生。

4) 观察患者有无黑便排出及排黑便的次数、性质、量,通过观察黑便的次数、性质、量,来判断消化道出血是否停止,如黑便次数增多、质稀,肠鸣音抗进,提示有继续出血或再出血,应定期监测大便隐血。

3 护理措施

3.1 积极配合医生治疗原发病

高血压是脑出血的主要病因,占全脑出血的70%～80%[3],因此控制血压是治疗原发病的关键所在。高血压性脑出并发上消化道常称为应激性溃疡并出血,与原发性上消化道出血不同的是并不是消化道本身疾病引起,而是在脑部病变发生后才出现症状,故当原发病得到控制后消化道出血会较快停止。

1) 绝对卧床休息,为促进静脉回流,减轻脑水肿,可抬高床头15°～30°,保持病室安静,控制陪客,避免各种剌激,各项治疗,护理操作集中进行,让患者有一个安静,舒适的休息环境。

2) 对于谵妄、躁动患者可遵医嘱使用镇静药物,密切监测血压变化,加床档适当约束,防止发生坠床等意外。

3) 患者头部可置一冰帽,以保护脑细胞,降低脑细胞的氧耗量,减少乳酸堆积,保护血脑屏障,减轻脑水肿,抑制内源性毒性产物对结脑组织细胞的损害,促进脑细胞结构和功能修复。

3.2 呼吸道管理

1) 保持呼吸道通畅,及时彻底清除呼吸道分泌物,改善肺泡通气和换气功能,确保有效供氧和预防肺部感染,对脑出血并发上消化道出血患者的预后至关重要。呼吸道的梗阻可直接或间接地加重脑水肿,从而进一步引起颅内压升高加重继发性脑损害。

2) 患者可取侧卧位或仰卧位头偏向一侧,头部抬高15°～30°,以防止呕吐物的误吸。

3) 每次吸痰前给予5 min预充氧并叩击背部,吸痰后应听诊肺部,评价吸痰效果,并给予高流量氧气吸入5 min,然后给予低流量氧气吸入。

4) 如痰液黏稠不易吸出可给予雾化吸入,湿化气道,注意观察痰液的性状、颜色,如发现痰量增多且伴有上升趋势,应考虑呼吸道感染可能,应立即报告医生作痰培养及药物敏感实验,选择应用敏感抗菌素并积极配合医生做好气管切开的准备。

5) 保持病室空气新鲜,每天至少通风2次,每次30 min以上。

3.3 大量出血的护理

1) 本组有1例患者出现上消化道大出血,1 d反复解黑便多次,出血量在1 800 mL左右,患者迅速出现面色苍白,意识模糊,血压降低,收缩压在60～80 mm Hg,经过积极给予输血,胃注云南白药,冰盐水加去甲肾上腺素8 mg胃管注入,善宁0.3 mg加生理盐水50 mL微量泵静脉注射等治疗措施,患者出血得到控制,后治愈出院。

2) 如果患者出现呕血,或呕吐咖啡色液体,应将头偏向一侧,以免呕吐物呛入气管引起窒息。

3.4 饮食的护理

1) 脑出血后引起消化道出血的主要原因是反应和特殊部位的神经结构损伤引起的胃黏膜弥漫性糜烂和溃疡所致,脑出血后使病人处于高度应激状态,应激时的儿茶酚胺量增多,内脏血流量减少,胃粘膜缺血,其缺血程度常与病变程度正相关。黏膜缺血使上皮细胞能量不足,不能产生足量的碳酸氢盐和黏液使胃黏膜屏障遭到破坏,胃腔内的H+反流进入黏膜,而黏膜血流的减少又不能将侵入的H+及时运走,同时,血流量减少,HCO3-离子减少,不能中和H+,从而造成细胞损害而引起出血。故应在积极治疗原发病的同时,做好预防工作。除大量出血时,多数情况下主张进食。清醒患者应该尽早进食,昏迷患者也应尽早采用鼻饲饮食,避免长期处于空腹状态。进食可中和胃酸,保护胃黏膜,保持水、电解质的平衡,保持营养,而且进食可促进肠蠕动,胃内积血与饮食易往下运动,减少恶心、呕吐。

2) 饮食一般采用低盐低脂易消化的流质或半流质饮食,食物温度应偏低,一般保持在40℃左右,防止过冷或过热的食物摄入以免影响胃粘膜修复。留置胃管者,在灌注饮食前应先抽取胃液,观察是否有咖啡色液体,如无咖啡色液体,先缓慢注入20～30 mL温开水,观察无不良反应后再注入 50～100 mL无糖低脂牛奶或米汤,如无异常,即定时逐渐加量给予易消化流质饮食,少量多餐,每次最大量不超过 200 mL。忌酸、辣、硬、生冷食物。

3.5 皮肤护理

1) 保持全身皮肤清洁,每天温水擦浴2次,擦浴过程中注意保暖,防止受凉,汗湿衣服及时更换,保持床单位平整、干燥、清洁,每2小时翻身一次,预防压疮。

2) 出现柏油样便的患者,做好臀部皮肤护理,防止糜烂,每次便后用温水洗净,必要时肛门周围涂以红霉素软膏保护。

3.6 用药护理

1) 一般认为高血压性脑出血并非凝血机制改变,故难以用药物制止,但如并发消化道出血或有凝血机制障碍时,止血药和凝血药的应用可发挥一定作用,故临床上对脑出血患者仍可选用[4]。

2) 建立良好的静脉通路,静脉点滴6氨基己酸、止血敏等药物,生理盐水加洛赛克40 mg静脉点滴每天2次。

3) 胃管注入冰盐水加去甲肾上腺素、冰牛奶、云南白药和其他止血药。

4) 及时评估用药后的反应,抽取胃液,颜色是否正常,观察大便是否正常及其色泽变化。

加强泌尿系统护理,监测肾功能,预防肾衰。脑出血并消化道出血引起肾衰的原因是多方面的,较多见于甘露醇对肾脏的毒性反应所致的血尿,肾功能异常等。其次见于上消化道大出血导致肾血流量减少而引起的肾衰等。保持和监测肾功能,应特别注意尿量的观察。尿量是反映肾脏血流灌注情况的重要指标,也是休克时最为敏感的监测指标,必须做好详细、准确记录,特别注意单位时间内的尿量变化。定时测量尿比重,监测血生化,注意肌酐、尿素氮的变化。如连续尿量＜20 mL◦h-1,且出现肌酐、尿素氮明显升高时,有肾功能衰竭发生的可能,应高度重视并及时采取纠正措施,及时处理高血钾及氮质血症,减少或停止使用对肾脏损害的药物。

心理护理:脑出血清醒患者,一旦出现上消化道出血,必然会产生巨大的恐惧心理,会加重或诱发再出血,因此,应向患者及家属解释上消化道出血是脑出血的常见并发症,并介绍治疗方法及治疗经验和不良情绪对疾病的负面影响。尽量使患者减轻恐惧和焦虑,树立信心,更好地配合治疗和护理。

[1] 侯景贵,王耀山,姬子卿.高血压脑出血并发消化道出血的分析[J].中华神经精神科杂志,1998,21(1):50.

[2] 韩仲岩.脑血管病学[M].上海:上海科学技术出版社,1994:391.

[3] 冉春风.脑血管疾病[M].北京:科学技术文献出版社,1999:234.

[4] 尤黎明.内科学[M].3版.北京;人民卫生出版社,2002:630.