巨大原发性肝癌患者肝切除手术前后的护理

赵 艳，陈 中，倪家连

原发性肝癌（简称肝癌）早期症状隐匿，大多数肝癌患者就诊时已属中晚期，巨大肝癌（直径≥10 cm）临床上很常见[1]。巨大肝癌的慢性肝病背景以及多数合并血管侵犯和肝内播散，导致手术切除率低，手术切除难度和危险性大，术后并发症发生率高。围手术期正确护理对巨大肝癌患者降低术后病死率以及并发症发生率具有重要意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2001-06～2008-06手术切除原发性肝癌共298例。其中直径≥10 cm的巨大肝癌69例。69例中男53例，女16例；年龄23～78岁，中位年龄58.3岁。乙肝表面抗原（HBsAg）阳性者占 84.1%（58/69），阴性者占 15.9%（11/69），术前肝功能Chlid-Pugh分级A级57例占82.6%，B级

12例占17.4%。肿瘤平均直径14.2 cm，肿瘤直径10～15 cm 51例占73.9%，直径>15 cm18例占26.1%。

1.2 方法 手术方式：左半肝切除16例，左三叶切除5例，右半肝切除32例，右三叶切除9例，中肝叶切除3例，局部切除4例，其中根治性切除（完整切除肿瘤，肉眼无血管癌栓、余肝和切缘无残癌）43例，姑息性切除术26例。

1.3 结果 本组切除术后1个月内病死3例，手术病死率为4.4%，其中死于上消化道大出血1例，肝功能衰竭2例。术后发生并发症19例，包括胸腔积液10例，膈下感染3例，创面出血2例，肝功能不全4例，均经治疗后恢复正常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 随着肝切除技术的进步，巨大肝脏手术切除率越来越高，患者通过各种途径对自身疾病的了解较多，尤其是巨大肿瘤患者术前顾虑较多，担心肿瘤能否切除，术中、术后有无生命危险，术后并发症以及手术带来的痛苦，进而导致食欲下降、失眠、恐惧等甚至使病情加重。通过给患者讲解肝脏具有强大的再生功能，切除2/3的肝脏组织，残肝仍能维持各种生理功能[2]，向患者介绍手术医师的技术水平以及以前同类手术患者顺利恢复情况以及护理经验，术中、术后采取的各种安全措施，以消除患者的恐惧心理，对手术充满信心，增强勇气，确保手术顺利进行。

2.1.2 术前准备 术前完善各项常规检查，采用吹气球的方法教会患者练习深呼吸、有效咳嗽和咳痰，防止术后肺部感染,进行卧床排尿、排便，术前口服硫酸镁清洁肠道，减少术后肠道菌群移位的发生，指导患者合理饮食，加强营养，增加肝脏储备功能，增强机体耐受手术的能力。

2.2 术后护理

2.2.1 术后早期并发症的观察和护理 ①巨大肝癌切除术后早期（72 h以内）最常见的并发症为腹腔出血，患者常规放置双套管，术后监护仪持续监测患者的血压、脉搏、呼吸以及氧饱和度，密切观察腹腔双套管引流液的性质以及量，如果引流量超过200 ml/h，且颜色较深，应立即报告医师并协助医师处理，本组2例术后创面出血患者均及时发现，经手术止血后患者顺利康复；②肝功能衰竭也是术后早期常见并发症，4例患者术后出现不同程度的肝功能不全，根据术前患者肝功能情况，术后通过立即和手术医师交流或通过手术记录、麻醉记录了解手术过程中切肝量、手术时间、肝门阻断时间、失血量、输血量、尿量和术中血压等情况，密切关注患者术后肝功能指标的变化，观察患者的皮肤巩膜黄染有无加深，性格、行为、睡眠等有无改变，有利于早期发现肝功能衰竭，及早处理。术后持续吸氧，有利于提高血氧浓度，增加肝细胞的供氧，有助于肝细胞的再生[3]，巨大肝癌手术切除的患者需适当延长吸氧时间，术后一般持续中流量吸氧5～7 d。

2.2.2 术后远期并发症的观察和护理 巨大肝癌切除术后远期（超过72 h）最常见的并发症为胆漏、膈下脓肿以及胸腔积液。胆漏来自肝断面的胆管，渗出少时，经腹腔双套管充分引流可逐渐愈合，若未引流出腹腔外或引流不畅，则可引起腹膜炎。应保持腹腔双套管引流通畅，观察引流液的量、颜色、性状，同时加强抗炎及全身支持治疗，注意有无腹膜刺激症状。胸腔积液与术后膈肌下积液且引流不当，或创面刺激膈肌以上胸膜出现炎症反应有关，同时肝功能不良导致的低蛋白血症使胸腔内漏出液增多也易致胸腔积液。护理时鼓励患者深呼吸及有效的咳嗽、咳痰，注意观察患者是否有胸闷、胸痛、发热,及呼吸音发生变化，若有异常可行胸片或B超检查明确诊断，在B超引导下严格无菌操作，配合医师行胸腔穿刺抽液，观察胸水的性状并及时送检。本组患者中有10例患者于术后第3～7天出现不同程度的胸腔积液，经胸腔穿刺抽液，及支持和抗炎治疗后治愈出院。膈下感染是肝右叶切除术后的一种严重并发症，3例患者术后发生，护理需要观察患者术后体温、白细胞升高情况，若患者表现为持续高热，顽固性呃逆，上腹部或季肋部疼痛,使用多种抗生素无效，应想到膈下脓肿可能，及时通知医师行B超检查，有时因腹腔积气较多影响B超检查结果，可考虑行CT检查明确诊断，及时予以处理。

巨大肝癌患者病情多属中晚期，且多合并不同程度的肝硬化，故术后并发症和病死率高，因此，正确的围术期护理极为重要，通过对本组63例巨大肝癌的围手术期护理，笔者认为术前对患者的心理护理及积极的术前准备，以及术后严密观察病情及时发现各种可能出现的并发症，及时得到有效的处理，加强对各种引并发症的护理，对降低巨大肝癌患者的病死率、减少并发症的发生率有非常重要的作用。

[1]吴孟超.肝脏外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1982.206-207.

[2]羽 频，罗桂嫦，郑赛凤.中央型巨大肝癌术后并发症的护理[J].护士进修杂志，2007，22(18):1678-1679.

[3]宿桂霞.原发性肝癌术后并发症分析与护理[J].护理实践与研究，2006，3（1）：20-21.