腹腔镜下行输卵管切开取胚修补术联合药物保守治疗输卵管妊娠68例分析

郑帅英

(舞阳县中心医院妇产科,河南舞阳462400)

异位妊娠是妇科常见急腹症之一,近年来国内外报道异位妊娠发生率呈上升趋势,而输卵管妊娠占异位妊娠90%以上[1]。2006年9月至2010年3月舞阳县中心医院妇产科采用腹腔镜行输卵管切开取胚修补术联合药物保守治疗输卵管妊娠患者68例,取得了满意的治疗效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例,年龄18～39岁,停经时间为 41～73 d,其中未破裂型29例,流产型39例;下腹间断疼痛30例,无症状者38例。患者在术前均行血β-HCG及彩超检查,诊断为异位妊娠。彩超提示包块直径≤4 cm。所有患者均希望保留生育功能。

1.2 方法

所有患者均行气管插管全身麻醉。于脐部上缘弧形切开1 cm切口,气腹针穿刺入腹腔,待气腹稳定在1.6 kPa时,置入10 mm trocar,放入腹腔镜,分别于麦氏点及左侧同一位置置套管穿刺,进分离钳及电针或电钩进行操作。提起患侧输卵管,于包块突起最薄弱部分,沿输卵管纵轴,与输卵管平行,电钩或电针纵行切开输卵管,长度与包块大小基本一致,深达管腔,用无损伤钳取出输卵管内的胚胎组织和血块,电凝输卵管出血点及着床面,生理盐水冲洗输卵管创面,3-0可吸收线腹腔镜下间断全层缝合输卵管。查无出血,清出腹腔内积血,取出器械,皮内缝合腹壁各小切口。术后口服米非司酮片150 mg◦d-1,早100 mg,晚 50 mg,连续服用 2 d。术后72 h复查血β-HCG定量,以后每周复查1次,直到恢复正常(72 h下降≥70%,以后每周复查1次,血β-HCG降至5 U◦L-1为正常)。恢复月经干净后3～7 d行输卵管造影术,观察输卵管是否通畅。

2 结果

2.1 一般情况

68例手术均取得成功,无中转开腹病例。手术时间平均83 min,术中平均出血30 mL。6 h后下床活动,平均住院时间4 d,均痊愈出院。所有病例均经病理检查,证实为输卵管妊娠。

2.2 血β-HCG下降情况

术后72 h血β-HCG 下降≥70%者 66例,恢复正常平均需 9 d。血β-HCG下降＜70%2例,再次给予米非司酮片口服,早100 mg,晚50 mg,连续服用2 d;氨甲喋呤针100 mg肌内注射1次,用药后72 h再次复查血β-HCG下降情况,2例血β-HCG下降均＞70%。其中1例13 d后恢复正常,另1例15 d后恢复正常。

2.3 输卵管通畅情况

63例通畅,5例部分通畅,复通率92.7%。

3 讨论

受精卵在子宫体腔外着床称异位妊娠,异位妊娠分输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠。输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右,其中壶腹部妊娠最多见,约占78%,其次为峡部,伞部,间质部妊娠较少见[2]。

以往确诊后的大部分病例需要开腹手术治疗,但手术损伤大、恢复时间长,而不开腹的药物治疗有一定的条件限制,只有少数病例药物保守治疗能成功,即使成功,病灶吸收、输卵管再通亦需要经过一个较长的时间,严重地影响了以后的妊娠率。近年来,随着腹腔镜和手术器械的发展,腹腔镜下手术治疗异位妊娠体现出明显的优势,特别是对于症状不典型、体征不明显的早期异位妊娠,腹腔镜具有诊断和手术的双重作用。腹腔镜下治疗异位妊娠分为根治性与保守性手术。根治性手术使用于出血多、病情急、破裂口大,无生育要求或陈旧性解剖不清、有可能切除输卵管或卵巢者。要求保留生育功能及一侧输卵管切除术后对侧发生输卵管妊娠者以保守治疗为宜。保守性手术包括切开止血、胚胎挤出、药物注射等,具有损伤小、术后恢复快的优点,易被患者接受。同时,腹腔镜手术腹部无明显手术瘢痕,更适于未婚,未育妇女。而且可在电视腹腔镜放大条件下,彻底清除管腔内妊娠物,手术成功率高[3]。周 敏等[4]报道异位妊娠腹腔镜治疗成功率达98.7%。早期保守性输卵管妊娠手术的适应证是输卵管妊娠未破裂型或破裂口小、病灶直径＜4 cm、出血不多、生命体征稳定及无盆腔感染粘连者。本文采用输卵管切开取胚修补术及术后米非司酮的应用,取得了满意的治疗效果。输卵管切开取胚修补术使输卵管保持了原有的完整性,易于受孕,而输卵管开窗术即使造影显示输卵管通畅,可能由于输卵管长度不够而影响受孕。米非司酮具有强烈的抗孕激素活性与内源性孕酮竞争结合受体,应用米非司酮使蜕膜、绒毛组织变性,LH下降,黄体溶解,胚囊坏死[5]。

β-HCG放免定量、B超检查及腹腔镜等技术的应用将异位妊娠的诊治推向一个崭新的水平,使那些尚未出现腹腔内出血的、未破裂型、出血很少的早期流产型在尚未出现大出血前即能做出诊断,及时保守治疗,对提高妊娠率起到积极的作用。妊娠率是输卵管妊娠保守治疗的关键问题。腹腔镜手术止血采用切缘内凝止血,可避免剖腹手术缝扎止血可能引起的输卵管管腔狭窄。同时,在相对封闭的腹腔内使用器械操作,避免了腹内脏器长时间暴露及手套上遗留的滑石粉、纱布等对血管张力和组织的刺激与损伤,而且出血少、术后病率低,减少了输卵管周围粘连的发生。

输卵管妊娠的保守治疗存在着持续性异位妊娠的问题,发生率为5%～10%[6]。本组2例,发生率为3%,所以要预防术后持续性异位妊娠的发生。①电凝着床部位以杀死残留组织;②术后口服米非司酮片300 mg,使残留的组织进一步缺血坏死;③术后72 h及每周复查血β-HCG,以确定其降至正常范围,排除持续性异位妊娠的可能。④血β-HCG一旦下降不到正常范围,及时给予氨甲喋呤针100 mg肌内注射,同时再次给予米非司酮片300 mg口服,使残留的绒毛组织变性坏死,必要时二次手术治疗。

总之,腹腔镜手术联合药物治疗输卵管异位妊娠,具有损伤小、恢复快、输卵管复通率高等优点,但应警惕持续性异位妊娠的发生,及时采取措施,尽量避免发生持续性异位妊娠。

[1] 曹泽毅.中华妇科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1314.

[2] 乐杰.妇产科学[M].7版北京:人民卫生出版社,2008:105.

[3] 李斌,华克勤.未破裂型输卵管妊娠腹腔镜保守性手术65例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(7):629-631.

[4] 周敏,栾红.腹腔镜治疗异位妊娠158例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(9):559-560.

[5] 李瑞珍,王振海,吴瑞芳,等.米非司酮配伍米索前列醇抗早孕蜕膜与绒毛细胞凋亡及其调控基因的研究[J].中华妇产科杂志,1999,34(5):281.

[6] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,2006:407-408.