急诊钬激光输尿管腔内碎石术治疗输尿管中下段结石并肾绞痛100例

叶继荣,俞巨辉,孙 伟

(婺源县人民医院泌尿外科,江西婺源333200)

肾绞痛是泌尿外科常见的急诊。婺源县人民医院2007年4月至2009年6月对100例输尿管中下段结石致肾绞痛患者在保守治疗及体外冲击波碎石(ESWL)无效的情况下行急诊钬激光(LL)及输尿管腔内碎石术(URS)治疗,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组100例,男 60例,女 40例;年龄 17～75岁,平均40岁。所有患者均以腰肋部阵发性绞痛就诊,其中25例为第一次发作,绞痛时间＞6 h,75例疼痛反复发作1～14 d;90例伴恶心呕吐,60例伴腹胀,30例伴肉眼血尿。查体:所有患侧肾区叩击痛阳性,60例患侧输尿管行程压痛;查尿常规示红细胞＞5个/HP,经抗炎、解痉、止痛、ESWL等处理后疼痛缓解不明显。均经B超、腹部平片(KUB)检查70例患者确诊为一侧输尿管下段结石、26例为输尿管中段结石、4例为阴性结石,行CT扫描诊断为输尿管下段结石。所有病例患侧肾盂分离17～36 mm,其中右侧56例,左侧44例;结石直径0.5～1.4 cm,多为椭圆形及不规则形,其中4例输尿管下段2枚结石。5例患者曾行同侧输尿管下段切开取石术。

1.2 治疗方法

对100例患者急诊行LL及URS术,均采用德国进口Wolf 8.0/9.8 F硬性输尿管镜和Wolf 6.0/7.5 F硬性输尿管镜,科医人医用激光设备有限公司20 W钬激光系统。采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或连续硬脊膜外阻滞麻醉。患者取截石位,直视下将输尿管镜经尿道置入膀胱,找到患侧输尿管口,逆行置入F3-4号输尿管导管,采用国产液压灌注泵或输液吊瓶冲洗扩张下用直入法或上挑法进镜,入镜成功后迅速调低灌注压力,以免结石上移并同时采用头高臀低位,仔细观察结石大小、形态及周边肉芽生长情况,然后以钬激光予以碎石,能量在1.0～1.5 J,频率6～10 Hz;如肉芽遮挡结石则予以钬激光消融处理再碎石,将结石碎成2～3 mm以下,在导管引导下观察整个输尿管内无残存结石碎块,置入导丝退镜,常规置双J管及导尿管。术后予以抗炎、输液等对症处理,多饮水,1～3 d拔出导尿管,术后2周复查B超及KUB,如有较大结石碎块或结石上移至肾内,则术后2周带管行ESWL,如结石排净,则2～4周拔出双 J管。

2 结果

100例患者中7例进镜失败,其中1例因输尿管开口难以找到,1周后行ESWL治疗2次后结石排出;3例因输尿管开口较小置镜不成功,术中改开放手术取出结石;1例输尿管中段结石术中结石上移至肾内碎石失败,术后2周带管行ESWL治疗2次,拔管后2周结石排出;1例术中出现输尿管穿孔并冲洗液外渗(伴液体外渗者术中术后各予以静推速尿20 mg,术后第2天复查B超外渗液体吸收);1例术中出现黏膜下假道,均取石后予以留置双J管4周治愈。其余93例患者均手术成功,术后肾绞痛缓解.碎石成功率93.0%。4周后结石排净率为92.0%(92/100),1例结石未排净者予以服用中药及其他解痉药物治疗,6周后结石排净。

3 讨论

肾绞痛是泌尿外科常见的急诊之一,其病因大多为输尿管结石梗阻所致。目前临床多采用解痉、止痛等对症处理,部分采用ESWL治疗,但在临床实践中有部分患者采用上述治疗后止痛及排石效果不明显,疼痛仍反复发作,对于此类患者处理较为棘手。及时行LL、URS治疗具有创伤小、恢复快等优点,文献报道有较高的应用价值,近年来广泛应用于临床[1]。

LL碎石成功的关键之一是成功进镜及防止术中结石上移[2],随着输尿管镜的不断改进及灌注泵的应用,通过膀胱壁内段已经较容易直接进镜,遇到进镜困难时需及时调整入镜角度及入镜方法,绝不能使用暴力,需直视下耐心细致地寻找管腔,当进镜过程中看不到管腔时不能盲目进镜,应将镜体后退,调整导管及灌注压力,必要时调整体位,严格遵守“循腔进镜”的原则,以免发生输尿管穿孔等严重并发症。为避免碎石过程中结石上移,应采用下列进镜方法:①进镜轻柔,尽量采用头高臀低位,利用结石的重力作用防止结石上移;②进镜成功后立即调整灌注压力,保证视野清晰的情况下甚至可关闭灌注;③碎石从结石边缘开始,通过碎石形成一个碎石腔隙,逐步将结石碎成泥沙样,即采取所谓的“虫蚀”碎石法[3]。如结石被肉芽组织包裹或息肉堵塞输尿管腔,使输尿管镜不能看到或不能接近结石,则先用LL消融切除炎性肉芽、息肉,使结石暴露后再碎石。如术中出现穿孔,原则上应简化手术,立即寻找正道,尽快完成碎石,放置双 J管引流,如穿孔、结石较大可改开放手术;出现黏膜下假道时不要盲目进镜,先退镜到正常部位,看见正常的黏膜后,缓慢进镜,在正常淡红色黏膜消失的边界停止,用导丝逐个方向试插,在原误入通道以外能顺利插上导丝多为正常的通道。

对于术后是否应常规留置双J管存在争议。笔者认为对急诊LL、URS术后应留置双J管,因为输尿管结石引起急性梗阻往往有输尿管黏膜的充血水肿,再行腔内操作后黏膜水肿更为严重,术后留置双J管有助于防止继发黏膜水肿、出血或撕脱的黏膜导致输尿管梗阻,可防止排石过程中石街形成的感染或肾功能减退[4]。同时双J管具有支撑输尿管的作用,可有效防止输尿管狭窄的可能,对输尿管穿孔所致的液体外渗具有良好的引流作用。

综上所述,输尿管镜下LL碎石处理输尿管中下段结石所致肾绞痛是一种安全高效的方法。鉴于此方法仍为有创的治疗,存在输尿管穿孔、黏膜撕脱、假道形成、结石上移、液体外渗、输尿管狭窄等并发症,应严格掌握其适应证。

[1] 石海燕,刘东亮,卢一平,等.钬激光结合输尿管镜治疗泌尿系结石380例[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(7):491-492.

[2] 沈瑞林,汤志灵,白志强,等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石失败原因分析[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(10):628-629.

[3] 孙颖浩,王芝芳,王林辉,等.钬激光治疗泌尿系结石:附155例报告[J].中华泌尿外科杂志,2001,22(11):691-693.

[4] Ying hao S,Linhui W,Songxi Q,et al.T reatment of urinary calculi with ureteroscopy and swiss lithoclast pneumatic lithotripter:report of 150 cases[J].J Endourol,2000,14(3):281-283.