电凝止血在经皮肾镜取石术并发出血中的应用

胡韶华,王建明,涂 娟,许振琦,曹昭礼

(南昌市第二医院泌尿外科,南昌330003)

随着微创腔镜技术的发展,经皮肾镜取石术(PCNL)已成为治疗上尿路结石的主要手段。它具有切口小、出血少、预后好、恢复快等优点。但随着该技术的逐渐开展,各种临床并发症也相应增多,其中最常见、最严重的一种为出血。它直接影响患者的肾功能,甚至威胁患者的生命。现将南昌市第二医院自2007年6月至2009年5月12例PCNL术并发出血、用电凝止血效果良好的患者,报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组12例,男9例,女3例,平均年龄42.5岁,术中出血4例,术后出血8例,均为一期碎石手术患者。其中完全鹿角状结石合并轻中度积水9例,多发性结石并重度积水3例,合并重度尿路感染者4例,合并糖尿病者3例,尿培养阳性者2例,术后残石者5例(术后1～3月行ESWL后基本排干净)。所有病例无血液病史及其他相关病史。

1.2 处理方法

术中4例出血均出现在建立穿刺通道时,肾皮质出血且出血凶猛,影响手术进行。用鞘管压迫仍难以止血,后将输尿管肾镜或肾镜沿穿刺通道后退。在肾皮质部位找到大小不同的出血点,用电凝线,将电凝功率调到60 W,在直视下止血,特别是小动脉出血,用电凝止血后,手术视野很快恢复清晰,即可再继续手术。8例术后5～7 d出血,其中7例为活动后出血,1例为术后反复多次出血。通过夹闭肾造瘘管后,仍难以止血,后在局麻下将输尿管镜沿原手术通道探查,发现7例为肾皮质小动脉出血,1例为肾盏颈撕裂部位出血。用电凝线止血后留置肾造瘘管2 d,均无明显出血后,拔管。12例患者均通过输血治疗纠正贫血。

2 结果

12例患者均止血成功,无中转开放手术或需急诊行肾切除者,无需急诊行DSA高选择性肾动脉栓塞止血者。

3 讨论

出血是经皮肾镜取石术后最常见和最严重的并发症[1]。其发生原因一般为穿刺扩张时肾皮质损伤,碎石时对肾黏膜的损伤以及Peel-away鞘的摆动造成盏颈撕裂或黏膜损伤,但一般不会损伤大血管。因而绝大多数可通过夹闭肾造瘘管及药物利尿、止血等处理奏效,且一般不会影响手术进程。操作时应在穿刺部位选择上作一认真研究。在超声引导下,选择部位较浅且皮质较薄,中下盏远离肾门“无血管区”为佳[2]。在建立通道时应从小到大依次扩张,不能跳跃扩张,造成肾皮质的裂伤出血。在视野不清的情况下,避免盲目碎石。尤其是用三代EMS清石系统碎石或用取石钳钳夹结石,以免造成黏膜损伤或撕脱。轻度出血,可适当增加灌注泵压力(或调整鞘管位置压迫出血点),使操作视野清晰,以避免盲目操作寻找结石或碎石时造成更加严重的出血,无限制增加灌注泵的冲洗压力并不能使肾小动脉止血,且当肾内压力大于9.8 kPa时出现肾盂返流和尿外渗,当肾内压力大于26.7 kPa时在透射电镜下发现肾单位不可逆性破坏[3-4]。因肾结石患者均有不同程度的总肾功能或分肾功能损伤,术中尽量减少健存肾单位损伤是必要的。因而在出血致视野不清时,最好还是暂停手术,夹闭或堵塞鞘管5 min左右,观察是否能自行凝血止血,如仍有流动性出血,就应中止手术,留置好肾造瘘管并夹闭等待二期手术,或者于术中使用电凝止血法,将出血的小动脉止血后,再继续手术。当然在操作时有一定的难度,建议初学者慎重,以选择中止手术为宜。本组4例术中出血均在电凝止血后继续成功完成手术,术后恢复良好。

术后反复出血或5～7 d后活动后出血,一般通过试行夹闭肾造瘘管,让肾内出血造成肾集合系统的内压增高停止,严密观察出血情况,避免下床活动,应注意有无凝血功能异常或过多使用止血药物而消耗了凝血因子,应及时补充红细胞及凝血因子。如果出血表现为动脉性、持续性、生命体征不稳定的情况,则要果断地行止血治疗。早在1992年,国外学者就有报道介入栓塞治疗肾脏出血较保守治疗效果确切,比开放手术治疗创伤小,能最大限度地保留未损伤的分肾组织功能,并称其为PCNL并发大出血治疗的金标准[5],但费用较高,且由于肾动脉节断性分布,无交通枝这一特点,为止血而行多枝栓塞势必会造成健存肾单位的大量丢失。还有只能在大型综合性医院才能开展,从而限制了PCNL手术的推广。笔者使用电凝止血的方法,操作相对简单、准确,只要根据当时手术的情况,推测出血位置,大部分患者出血点都在肾皮质部位,通过输尿管镜技术小心谨慎操作,一般很快能找到出血点,将出血点电凝止血,如为多个出血点,可从肾皮质通道由内向外逐渐电凝止血。本组8例术后出血均电凝止血成功。笔者的经验是只要小心仔细操作,不要盲目寻找造成新的损伤,在找到出血点时,先用鞘管压迫后使手术野清晰,再将电凝线准备好,对准出血点电凝止血,一般均能达到满意的止血效果。

电凝止血方法精确、简便易行,不需要特殊设备辅助,在基层医院均能开展,并且不会增加健存肾单位的损害,是一种有效、安全的止血方法,更有利于PCNL手术的推广。

[1] 李逊.微创经皮肾穿刺取石术[J].中国现代手术学杂志,2003,7(5):338-344.

[2] 何立红,李燕,洪景范,等.超声引导经皮肾穿刺的临床经验[J].中国微创外科杂志,2007,7(3):257-258.

[3] 梁卓寅,梁志雄,陈琇萌,等.微创经皮肾穿刺取石术并发出血的治疗体会[J].中国医师进修杂志,2006,29(11):9-13.

[4] Rehman J,Monga M,Landger J,et al.Charaerization of intrapelvic pressure during ureteropye loscopy with ureteral access sheaths[J].Urology,2003,61(4):713-718.

[5] Eastham J A,Wilson T G,Larsen D,et al.Angiog raphic embolization of renal stab wounds[J].J U rol,1992,148(2):268-270.