关节镜治疗股骨髋臼撞击综合征 24例

青海大学附属医院骨科(西宁 810001) 张广源 丁昌伟 杨杰山

自 2005年 1月至 2008年 4月我院采用关节镜技术治疗24例股骨髋臼撞击综合征(FAI),疗效确切,未发现并发症,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 股骨髋臼撞击综合征 24例,其中男 16例,女 8例,年龄 31～ 56岁,病程在 6个月至 23年不等。24例均以髋关节疼痛就诊,其中 6个髋关节为间歇性疼痛,休息后可以缓解;11例为持续性疼痛,服用解热镇痛药或非甾体类抗炎药可有缓解;7个髋关节疼痛明显,服用解热镇痛药或非甾体类抗炎药效果不理想。查体发现 20例腹股沟区压痛,9例有臀部或股外侧肌肉疼痛。18例髋关节撞击试验呈阳性,16例髋关节激发试验呈阳性。X线片检查发现,24例髋关节中,髋臼缘硬化增生 11例,髋臼缘有游离钙化 4例,股骨头颈交界处形态异常 9例,股骨颈区囊变的 7例 ,关节间隙变窄的 5例。根据 FAI的发生机制分型,24例关节中 9例为 Pincer型(钳夹撞击型),15例为 Cam型(凸轮撞击型)。 24例均采用关节镜检查治疗术。

2 手术方法 全身麻醉后,侧卧位,将髋关节牵引器安装于手术台 ,牵引重量约 25kg左右,使用 C型臂 X线机监测髋关节前后位影像,尤其是大转子的位置,要求牵开关节间隙达10mm。在 C型臂机透视监控下从大转子前上方将大号脊柱穿刺针置入髋关节,然后拔出针芯 ,注入 15ml盐水,有水流喷出,证明穿刺准确。拔出穿刺针,仍然在此点上用带套管的套针穿刺进入关节,将 4mm、30°的关节镜用桥接器通过此套管插入关节。这个入口主要用于观察关节内情况及协助建立其他入路。另外可选用前侧入路,此入口的入针点位于通过髂前上棘的垂线与通过大转子上缘的水平线交点,进针是要求头倾、内倾各45°。后外侧入路,此入口的定位以大转子的后外角作为解剖标志。这两个入口主要用于刨刀等工具的进入。关节冲洗液由机械泵泵入。探查髋关节中央和外侧间室。对髋臼唇前外侧撕裂和髋臼软骨前部变性等特征性病变,行清创处理 ,对股骨头-颈连接处的骨赘切除,修整髋臼唇的外侧部并切除其周边骨赘。术后不放引流。术前、术中、及术后应用抗生素 3次。术后麻醉过后即开始下肢肌肉功能训练,术后 1d下地扶双拐行走 ,双拐使用 2～ 4周。

3 结 果 24例均获随访。随访 6～ 50个月 ,平均约 23.1个月。切口均甲级愈合,无感染病例。未发现重要血管神经损伤,深部静脉栓塞、会阴部压迫伤、器械断裂、异位骨化等并发症。21例主诉效果良好,症状明显改善。3例效果欠佳,疼痛不适仍然存在。术后复查,仍行髋关节撞击试验和髋关节激发试验,其中 3个髋关节撞击试验阳性,1个髋关节激发试验阳性。

讨 论

FAI外科治疗的目的是使髋关节成型,早期有人进行开放手术截除畸形骨质和病变软骨[1],但是由于各种髋关节手术的创伤都比较大,容易造成关节粘连、术后感染、股骨头坏死等并发症,所以临床上较少应用。髋关节镜在 FAI诊断治疗中的优势是对病变的观察更加直观、微创和诊断治疗可以同时完成。有学者研究认为,髋关节对 FAI在诊断特异性和敏感性远远高于 M RI和 MRa[2]。 FAI的病变主要位于股骨颈交界处的前上区、髋臼、和股骨头关节面软骨的前部、髋臼唇前和前上区域,这些部位正好适合关节镜的观察,避开了髋关节镜视野和手术范围小的不足。因此,髋关节镜是一种诊断和治疗 FAI可行和较适宜的手段。术中可以较完全的观察到病变的范围,同时在C臂机透视引导下直接观察到髋关节的骨性异常。

髋关节镜的应用远远滞后于其他关节,主要是操作技术难度大阻碍了其发展。若想开展髋关节镜手术,首先必须熟练掌握膝关节镜等其他容易操作的关节的关节镜技术。其次,要对髋关节的解剖结构要有充分的认识。有条件开始可以在尸体上练习。牵引 25kg一般足够 ,在 C臂机透视监控下从大转子前上方将大号脊柱穿刺针置入髋关节,然后拔出针芯,注入 15ml盐水,有水流喷出,证明穿刺准确。穿刺后,髋关节内负压消失,有利于进一步牵开。牵引超过 2h必须放松休息 15～ 20min,防止会阴部压伤及神经血管软组织牵拉伤。在镜下用香蕉刀等做关节囊的微型切开非常重要,有利于器械的进出及增大其他器械的工作范围。尽可能减少关节镜器械反复进出,要求操作尽量一次性完成。关节冲洗液由机械泵泵入,但水压不应过高,避免液体向关节外渗漏。切开的关节囊术后不必缝合。我们开展手术的初期往往需要 3～ 4h去完成一台手术,随着手术熟练程度的提高,后期手术可以在 1～ 1.5h内完成。初期往往感到镜下视野不足,随经验的积累可以避免。对髋臼唇前外侧撕裂和髋臼软骨前部变性,对股骨头—颈连接处的骨赘切除,修整髋臼唇的外侧部并切除其周边骨赘一定要充分。本组报道的 24例中有 3例效果不好,其中 2例是早期的手术病例,考虑和手术技巧,清理不够充分有关。我们发现,年龄越大的患者效果越差,这可能和关节的退变有关。

总之 ,对于 FAI在髋关节镜下的治疗尚处于探索阶段,需要进一步的临床观察研究。

[1] Siebenrock KA,Schoeniger R,Ganz R.Anatomical andpathological ansiderations in percutaneous vertebroplasty:a reappraisalof the vertebral venous system[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,88(5):925-935

[2] Thomas Byrd J W,Kay SJ.Diagnostic accuracy of clinical assessment, magnetic resonance imaging magnetic resonance arthrography and intrarti cular injection in hip arthroscopy patients[J].The American Journal of Sports Medicine,2004,32(7):1668-1674.