急腹症的分诊及护理*

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

急腹症是急性腹部疼痛的总称[1],是常见急诊临床症状，以起病急、发展快、病情重、变化多和病因复杂为其特征，涉及内、外、妇、儿等各临床科室。分诊是否正确是关系到抢救能否成功的因素之一，判断症状不典型的急腹症易被主诉掩盖致命性疾病。因此，急诊科护士必须掌握正确分诊方法，才能配合各科医生进行抢救工作，做好病情动态观察。现将我科2009年7月～2010年6月5922例急腹症患者的分诊及护理总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料

我院急诊科2009年7月～2010年6月共接诊急腹症5922例。其中内科急腹症3105例(急性胃炎1897例，急性肠炎912例，急性胰腺炎45例，急性心肌梗死42例，肺炎20例，尿路感染179例，糖尿病酮症酸中毒10例)；外科急腹症2518例(胆石症723例，胆囊炎362例，急性阑尾炎893例，急性腹膜炎106例，泌尿系结石273例，肠梗阻128例，胃穿孔33例)；妇科急腹症239例(宫外孕72例，黄体破裂10例，急性盆腔炎83例，卵巢囊肿扭转27例，输卵管炎30例，卵巢囊肿破裂10例，不全流产致大出血7例)；儿科急腹症60例(急性胃炎30例，急性肠炎10例，肠系膜淋巴结炎12例，肠套叠8例)。

1.2方法

急诊患者在分诊处停留的时间短，护士只能通过简短询问患者及家属其发病的原因、症状等而做出分诊。临床上常用分诊技巧概括如下：

1.2.1SOAP公式 是四个英文单词第一个字母的缩写。S(subjective，主观感受)：收集患者的主观感受资料，包括主诉及伴随的症状。O(objective，客观现象)：收集患者的客观资料，包括体征及异常征象。A(assess，估计)：将收集的资料进行整理分析，得出初步判断。P(plan，计划)：根据判断结果，进行专科分诊，按轻、重、缓、急有计划地安排就诊。

1.2.2PQRST公式 是五个英文单词第一个字母组成的缩写，适用于疼痛的患者。P(provoke，诱因)：疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素。Q(quality，性质)：疼痛的性质，如绞痛、钝痛、电击样、刀割样、针刺样、烧灼样等。R(radiate，放射)：有否放射痛，向哪些部位放射。S(severity，程度)：疼痛的程度如何，若把无痛到不能忍受的疼痛用1～10的数字来比喻，相当于哪个数的程度。T(time，时间)：疼痛开始、持续、终止的时间。

1.2.3CRAMS评分 CRAMS评分是主要采用循环、呼吸、运动、语言四项生理变化加解剖部位的一种简易快速、初步判断伤情的方法。为便于记忆，以CRAMS代表每项，正常记2分，轻度异常记1分，严重异常为0分，总分8分。CRAMS评分是总分越小，伤情越重[2]。根据患者病情程度作出判断，急腹症患者由于疼痛的影响，患者及家属都存在不同程度的紧张、急躁，希望能即刻诊治。因此，根据患者特点如病情、症状、体征、年龄、性别、月经史及婚姻史有重点地仔细询问。

1.3结果

5922例急腹症患者，其中内科3105例，分诊正确2981例，分诊准确率96%；外科2518例，分诊正确2367例，分诊准确率94%；妇科239例，分诊正确223例，分诊准确率93%；儿科60例，分诊正确57例，分诊准确率95%。全部病例依据详细采集病史和体检、实验室检查、B超、X线腹部平片或CT体检、手术证实确诊，均在短期内得以控制症状和及时治疗。

2 护 理

2.1对急腹症患者不管是否确诊，护士应密切观察病情变化，定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识及腹痛情况。观察期间，要禁饮食，禁用止痛剂，禁用泻药，禁止灌肠。有时患者疼痛剧烈，可先试用阿托品等抗胆碱制剂，严禁试用哌替啶(杜冷丁)等麻醉剂[3]。

2.2观察过程中必须严格交接班，使动态观察得到保证而不致中断，同时给予对症支持治疗和护理。及时建立静脉通道，按医嘱输注所需要的液体和药物。根据疾病所需及时采集血标本送检，以协助诊断。

2.3观察过程中应警惕下列情况：(1)特殊类型阑尾炎，如老、幼、孕或异位阑尾；(2)妇女嵌顿疝；(3)绞痛后尚可排气的肠梗阻，如不全性肠梗阻、高位肠梗阻、肠套叠等；(4)肝脾自发性破裂；(5)无溃疡病史的消化道穿孔；(6)多发伤、闭合性腹部损伤；(7)病史不详者，如休克、昏迷者及小儿等[3]。

2.4对于诊断明确，决定手术者，应尽快完成交叉配血、备皮、皮试等腹部急症手术前准备，并向患者说明手术的必要性，消除患者的紧张和恐惧心理，以取得患者的配合。患者需住院时，护士应及时与病房取得联系，并护送患者进病房与病房护士做好病情及用药情况的交接。

3 讨 论

预检分诊与观察急腹症的分诊是一个紧张而迅速的过程，要求护士在极短时间内作迅速准确的初步诊断，以取得抢救和治疗时机。因此，必须做到以下急诊工作程序。

3.1一看 用眼睛直接细致而全面地观察，从患者的入院方式、神态、表情、面色、行为和生理活动，以判断疾病的严重程度，如患者是救护车送来的，意识不清，或者是急性痛苦病容，表明病情较重。患者有腹肌紧张，辗转不安，提示疼痛严重；患者出现烦躁、面色苍白、出汗、皮肤湿冷、脉搏细弱，提示有休克的可能；腹痛时由于病理改变，患者可出现特有的姿势、神情和体位，如急性心肌梗死患者腹痛时喜端坐位、消化性溃疡穿孔、尿路结石腹痛时，患者被迫采取屈膝侧卧位，以减轻疼痛。

3.2二问 对急腹症的患者应简要、迅速、重点、详细地询问病史，通过询问患者或知情者，了解患者的主诉、现病史和既往史，了解发病的经过及当前的病情以及腹痛特点分析判断，询问患者此次就诊的原因，疾病的发生、发展及演变过程，详细询问患者腹痛的时间、性质(如是钝痛、绞痛、阵发性痛还是隐痛等)，每次疼痛持续的时间、间歇时间，最先腹痛及腹痛最严重的部位，疼痛是否固定，疼痛的程度有无改变，疼痛有无规律，疼痛点有无转移、放射，有无伴随症状(如恶心、呕吐、腹泻、排便、发热)等；有些急腹症患者表现腹痛很剧烈，而腹痛部位可以在病情演变过程中发生变化，作为急诊护士必须熟悉急腹症的特点[4]。女性患者应询问月经史，为宫外孕或黄体破裂提供诊断依据；老年患者应排除心肺疾病。如暴饮暴食后出现的腹痛，常为急性胰腺炎或急性胃炎；饥饿后或夜间疼痛，多见于十二指肠溃疡；若腹痛伴有血便，常提示肠出血性坏死病变；腹痛伴有休克，多见于急性胰腺炎、胃穿孔、出血(如异位妊娠)等。

3.3三查 在问诊的同时，应进行护理查体。首先准确快速地检测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，以判断疾病的严重程度；然后重点进行腹部的查体，检查有无腹肌紧张、压痛及反跳痛，了解疼痛部位是否固定，以及疼痛最严重的部位。如急性胆囊炎发作时，莫非氏征阳性；急性阑尾炎发作时，压痛点在麦氏点，急性腹膜炎发作时，出现全腹痛、肌紧张及反跳痛等；溃疡病穿孔时腹痛多在上腹以后累及全腹，并出现腹膜刺激征。同时应注意疼痛的放射方向，如输尿管结石、子宫附件病变，可向下腹及会阴部和大腿内侧放射；急性胆石症发作时，可向右肩及右肩胛下角区放射；急性胰腺炎发作时可放射至左腰背部。

此外，三大常规的检查对某些疾病的诊断具有十分重要的意义。如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性腹膜炎等，查血常规可能出现白细胞升高，中性粒细胞升高，急性胰腺炎发作时可出现血、尿淀粉酶升高，尿路结石可出现镜下血尿或肉眼血尿，消化性溃疡伴出血，大便常规可见血便，急性胃肠炎时大便可见粘液或脓血便等。对中、老年患者上腹部疼痛应加做心电图，要认识到真性腹痛，避免分诊上的失误。另外，查血糖、心电图以排除系因糖尿病酮症酸中毒、急性心肌梗塞所引起。分诊通过所见所问所查得到的初步资料，对患者和病情进行全面地评价，综合分析，分清轻重缓急，初步判断疾病的病种，然后通过相应的专科进行处理。

[1] 叶舜宾.外科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2000:349.

[2] 江观玉.急诊护理学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004:34-36.

[3] 许铁.张劲松.急救医学[M].第1版.南京：东南大学出版社，2010:65-66.

[4] 王丽华.现代急诊护理学[M].北京：人民军医出版社，1994:132-133.