不同术式Ⅰ期植入羟基磷灰石义眼座临床观察

徐威，郑小薇，陈嘉莹

（汕头大学医学院第一附属医院眼科，广东汕头515041）

不同术式Ⅰ期植入羟基磷灰石义眼座临床观察

徐威，郑小薇，陈嘉莹

（汕头大学医学院第一附属医院眼科，广东汕头515041）

采用巩膜开窗植入、巩膜腔内直接植入及巩膜后肌锥内植入3种手术方式进行I期植入羟基磷灰石义眼座，并追踪观察其临床效果.巩膜开窗植入60例均无义眼座排斥反应；巩膜腔内直接植入22例中8例出现程度不同的义眼座外露等排斥现象；巩膜后肌锥内植入10例中均无排斥反应，但术后2例出现球后血肿，6例较长时间存在结膜囊分泌物.表明巩膜开窗植入羟基磷灰石义眼座临床效果满意.

羟基磷灰石义眼座；巩膜开窗；植入；排斥反应

0 引言

在临床工作中常常遇到严重眼外伤、角膜溃疡穿孔、眼内炎、绝对期青光眼、眼球萎缩、甚至眼内肿瘤的患者，该类患者一般已丧失全部视功能，且有严重的刺激症状或影响美观，因而往往需要摘除眼球，同时为获得满意的术后外观，最好的方法就是植入义眼座后安放薄形义眼片.羟基磷灰石义眼座（hydroxyapatite，HA）具有极好的生物相容性，是迄今为止眼球摘除后最好的眼眶内填充物或眼球替代物[1].过去Ⅰ期义眼座植入采用最多的是巩膜腔内直接植入或巩膜后肌锥内植入[2-4].本文就92例对眼球内容物剜除患者Ⅰ期所采用的巩膜开窗植入、巩膜腔内直接植入及巩膜后肌锥内植入羟基磷灰石义眼座3种手术方式的临床效果进行观察比较，并追踪观察其疗效，最长时间达5年.

1 病例、材料与方法

1.1 病例

1993～1998年5 年中共收集92例病例，男性54例，女性38例，年龄3～68岁，其中严重眼外伤25例，角膜溃疡穿孔6例，眼内炎8例，绝对期青光眼15例，眼球萎缩34例，眼内肿瘤4例.眼内肿瘤为良性肿瘤，虹膜角膜瘤3例，脉络膜血管瘤1例.全部病例均为本课题组的同期需进行眼球内容物剜除的患者，对患者年龄、性别、疾病种类等未做特殊选择.对于眼球直径在20 mm以上的患者，则随机选择巩膜开窗植入或巩膜腔内直接植入HA.

1.2 材料

义眼座全部采用国产（北京生物制品研究所研制，康菲特公司生产），直径16～20 mm，义眼座微孔直径300 μm.

1.3 手术方式

按手术方式的不同分为3组：巩膜开窗植入60例，巩膜腔内直接植入22例，巩膜后肌锥内植入10例.植入义眼座的大小根据患者眼球大小预先估计，术中则以钢球放置巩膜腔后再确定.患者眼球直径在20～23 mm之间的植入16 mm HA；23～25 mm之间的植入18 mm HA；大于25 mm的植入20 mm HA.而对于眼球直径小于20 mm的患者，由于其巩膜腔过小，若植入过小的义眼座，术后难以形成外观饱满的眼眶，也不适宜巩膜腔内植入义眼座，因此最好选择巩膜后肌锥内植入.全部病例均由笔者及同课题组医生主刀手术，手术技巧等具有连续性和一致性.

巩膜开窗植入：充分压迫止血后用碘伏烧灼巩膜内表面，经75%酒精脱碘后，再以200 u/mL庆大霉素生理盐水反复冲洗，用金属球（选择比义眼座大2～4 mm的金属球）扩充巩膜腔.在四条直肌之间各剪除最大约4 mm×8 mm的纵向梭形巩膜条，植入经100 mL生理盐水加20 000 u庆大霉素浸泡后湿润的羟基磷灰石义眼座.分别在3点、9点、6点及12点方位的巩膜缘剪除一小三角形巩膜，6－0可吸收缝线对位板层间断或连续缝合巩膜，完整包裹义眼座；9－0尼龙线或6－0可吸收缝线筋膜和球结膜分层缝合，结膜囊涂抹凡士林油膏，放置义眼座模片后单眼绷带包扎.

巩膜腔内直接植入：不做巩膜梭形条切除，其余手术步骤则与巩膜开窗植入相同，然后巩膜腔内直接植入义眼座.

巩膜后肌锥内植入：自颞上至鼻下将巩膜全层剪开，剪断视神经，将义眼座置入肌锥内，前部将两半巩膜壳前后壁重新缝合.

1.4 术后处理

使用适量镇痛剂、抗生素和激素以减轻患者术后反应.术后第一天换药，第二天即可拆除绷带，结膜囊滴抗生素眼药水和涂抹眼膏.义眼座模片一般放置2～3周即可改为放置薄形义眼，注意先行放置的义眼直径应略大2～3 mm，在约4周的时间内逐步调整到合适大小.

2 临床效果

术后随访时间最短为6个月，最长为5年.3组方式植入义眼座的患者术后均出现程度不等的眼睑水肿、眼痛和眼分泌物等症状，眼睑水肿一般在3～7 d内消退.92例病例术后临床观察发现，巩膜开窗植入HA 60例中无一例出现义眼座外露、结膜囊狭窄等排斥反应，且术后义眼座活动度良好，眼眶外观饱满.巩膜腔内直接植入HA的22例中超过3成的患者（8例）出现程度不等的义眼座外露等排斥反应，时间是术后3个月，最长不超过2年.排斥反应较轻的患者HA暴露直径约10 mm，较重患者义眼座一半以上外露，且伴有巩膜溶解、球结膜收缩、结膜囊狭窄等并发症，需要取出义眼座改变手术方式重新植入，这与国内及国外相关文献报道基本一致[5-6].巩膜后肌锥内植入HA的10例中，虽然无排斥反应发生，但术后有2例出现球后血肿，约2周消退；有6例较长时间存在结膜囊分泌物，持续3个月到2年不等.巩膜开窗植入和巩膜后肌锥内植入患者的眼痛较为明显，持续约1周，但均能克服.术后巩膜腔内植入患者的HA水平活动度为20～40°，平均（31.7±4.2）°，而巩膜后肌锥内植入患者HA水平活动度为15～30°，平均24.8°，活动度不如巩膜腔内植入好[7-8].

3 讨论

本临床研究中发现，术后眼内炎症如不能得到及时控制，可能导致眼球迅速萎缩，若玻璃体切割等其它治疗方式无效，越早进行眼内容物剜除后Ⅰ期植入义眼座的临床效果越佳.其原因有二：1）眼内容物剜除较玻璃体切除的程度更为彻底，术中用10%碘伏原液和高浓度庆大霉素（200 u/mL）进行巩膜腔浸泡等处理可有效杀灭感染细菌，临床发现8例眼内炎患者术后无一例发生感染，也缩短了病程；2）早期进行眼内容剜除可保留较大的巩膜腔，利于巩膜腔内植入义眼座.对于严重的眼外伤，由于多数患者无法即时接受眼球摘除手术，一般是先进行眼球修补，眼内容物剜除往往是Ⅱ期手术.

本研究的临床结果表明巩膜开窗植入义眼座，具有以下几方面的优点：1）不需要剪断眼外肌和视神经，保持眼球生理结构完好，手术步骤简单且出血少；2）巩膜开窗后巩膜张力减小，较容易植入义眼座；3）与巩膜腔内直接植入相比，更容易将义眼座放置到巩膜腔及眼眶深部；4）由于巩膜张力减小，前端更容易将义眼座完整包裹缝合，因而球结膜和筋膜的张力同样相应减小；5）巩膜在四条直肌之间开窗，便于义眼座直接接触到眼眶血管筋膜组织，利于肉芽组织长入义眼座微孔，从而使义眼座纤维血管化，最终降低术后感染的几率，尤其是义眼座的排斥反应[9].

巩膜腔内直接植入义眼座而发生排斥暴露现象是由于无肉芽血管组织长入义眼座微孔，从而不能使HA纤维血管化，没有纤维血管化的HA长时间直接刺激巩膜组织导致巩膜组织逐渐溶解吸收.而当义眼座外露过多时，又造成球结膜和筋膜组织收缩，最终形成结膜囊狭窄.巩膜腔后肌锥内植入义眼座，无论是否剪开巩膜，双层巩膜组织之间均易出现潜在腔隙，从而导致术后长时间内产生大量分泌物，且肌锥内植入义眼座需剪断视神经，术中出血较多，术后出现球后血肿的可能性增大.此外，由于巩膜腔后肌锥内植入HA时后端游离，术后义眼座的活动度不如巩膜腔内植入.

4 结语

临床研究表明眼球内容物剜除后Ⅰ期植入羟基磷灰石义眼座中，巩膜开窗植入是一种十分理想且值得推广的手术方式，较巩膜后肌锥内植入简单，临床效果优于巩膜腔内直接植入或巩膜后肌锥内植入，对于眼球直径大于20 mm的患者可以优先考虑.对于眼球直径小于20 mm的患者，则不宜采用巩膜腔内植入方式，因为植入过小的义眼座势必影响术后眼眶饱满度，而采用巩膜后肌锥内植入的义眼座不受义眼座大小限制，具有更多的选择余地，术后眼眶外观满意.此外，由于巩膜腔内直接植入义眼座具有高发生率的排斥反应，因而该手术方式已不适宜临床应用.

[1] 蔡涛，李毅宏.羟基磷灰石义眼台的生物学特征[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12（44）：8 754-8 756.

[2] 郑永欣，刘金陵.保全自体巩膜和眼外肌的义眼座植入法[J].中山医科大学学报，2000，21（6）：4512-4 531.

[3] 李鸿，赵敏，肖云康，等.眼内容摘除羟基磷灰石义眼座植入术96例疗效观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30（2）：135-136.

[4] 潘恂，冯建国，何锦.巩膜花瓣状成形羟基磷灰石义眼座植入术疗效观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30（5）：417-418.

[5] 毛海燕，梁景成，李忠.不同术式羟基磷灰石义眼座植入术的比较[J].国际眼科杂志，2004，4（1）：177-178.

[6] Jordan D R，Gilberg S，Bawazeer A.Coralline hydroxyapatite orbital implant（bio-eye）：experience with 158 patients[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2004，20（1）：69-74.

[7] 王家伟，邓娟，李奇根，等.肌锥内羟基磷灰石义眼座植入28例临床观察[J].临床医学工程，2008，15（12）：7-8.

[8] 雷海云.自体双层巩膜覆盖羟基磷灰石肌锥内植入术的临床观察[J].国际眼科杂志，2009，9（12）：2 434-2 435.

[9] 黄丹平，刘金陵，郭晓东，等.兔眶内植入国内珊瑚羟基磷灰石的实验研究[J].中国实用眼科杂志，2000，18（8）：459-462.

Observation of Clinical Effects on Different Methods of the First Stage Implanting of the Hydroxyapatite

XU Wei，ZHENG Xiao-wei，CHEN Jia-ying
(Department of Ophthalmology，First Affiliated Hospital，Medical College，Shantou University，Shantou 515041，Guangdong，China)

To evaluate the therapeutic effects of hydroxyapatite（HA）ocular implantation at first stage under different operation methods，three operation methods of HA implantation were performed，including sclera windowing，direct implantation in scleral cavity and implantation into the orbital muscle cone.Patients were followed up for 5 years.Among the 60 cases undergoing sclera windowing,no rejection reaction was observed.As a comparison,among the 22 cases undergoing direct implantation in scleral cavity，8 cases rejection reaction,characterized as HA protrusion etc.，was observed.Also，among the 10 cases undergoing implantation into the orbital muscle cone，no rejection reaction was observed but post-eyeball hematoma was developed after operation in 2 cases，and longlasting postoperative secretion in conjunctival sac was observed in 6 cases.Compared with other commonly-used operation methods，sclera windowing was significantly effective.

hydroxyapatite（HA）；sclera windowing；implantation；rejection reaction

R 779.64

B

1001-4217（2010）02-0072-04

2010-03-01

徐威（1964-），男，四川邛崃人，副主任医师，本科.研究方向：白内障和眼外伤等.E-mail：pwu@stu.edu.cn