药物对甲状腺功能检测的影响

雷国华，雷招宝，唐小珍

（丰城市人民医院，江西 丰城 331100）

药物常常改变实验室检测结果。据报告，影响实验室检测结果的药物达4万多种[1]。1971年Munzenberger等[2]报告了门诊患者中药物对实验室检测结果的影响，发现患者使用1种、2种、3或4种和≥5种药物时分别使7%、16.7%、66.7%和100%的实验室检测结果受到干扰。Terleira等[3]在404例长期住院治疗的患者中发现，药物对实验室检测结果的影响可使患者住院时间明显延长。在19741例次的药物-实验室试验相互作用监测中发现5954例次出现假阳性结果，8442例次出现假阴性结果；每次假阳性结果导致住院时间延长0.051d（95%CI 0.001～0.102）；而每次假阴性结果导致住院时间延长 0.045d（95%CI0.008～0.081），结果使患者住院总天数分别延长303d和380d，从而导致住院总时间延长9.8%。药物影响实验室检测结果的准确性，将直接导致临床诊断与治疗的正确性，可能导致误诊、漏诊、延长患者住院时间、增加患者不必要的医药费用负担。因此，防范药物对实验室检测结果的影响具有积极的、重要的临床意义。本文专门讨论药物对甲状腺功能检测的影响，供临床医务人员参考。

1 甲状腺（激素）功能检测的内容

根据甲状腺激素的调节、合成、分泌和外周作用，及其在甲状腺疾病中所起的作用，一般临床上可能进行甲状腺激素（T4）、 游离甲状腺激素 （FT4）、3,5,3,-三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离 T3（FT3）、促甲状腺激素（TSH）和甲状旁腺激素（PTH）的测定[4]。

2 影响甲状腺激素检测结果的药物

2.1 促甲状腺激素（TSH）

Kailajarvi等[1]调查 1998年 12月 1日至 1999年 9月 30日门诊患者3845个实验室检测结果发现，有412个结果受到药物的影响（10.7%）。其中TSH检测结果1826个，受影响的结果228个（占总受影响结果的55.3%）。统计影响TSH检测结果的药物发现，前三位药物是：糖皮质激素类116次（占228例次的50.9%，占412例次的28.2%）、甲氧氯普胺39例次（占 17.1%和9.5%）和普萘洛尔 25例次（11.0%和6.1%）。其余9个药物分别是：氟哌啶醇23例次，丙戊酸17例次，胺碘酮13例次，肝素7例次，哌唑嗪4例次，锂3例次，干扰素-α和吗啡各2例次，多巴胺1例次。Surks等[5]还报道奥曲肽、碘、有机碘对比剂、胆囊造影剂、氨基苯乙哌啶酮、考来替泊（colestipol）、考来希胺、氢氧化铝、硫酸亚铁、硫糖铝、雌激素、他莫昔芬、海洛因、美沙酮、二氯苯二氯乙烷（mitotane）、氟尿嘧啶、雄激素、合成代谢激素（如达那唑）、缓释烟酸、二氯苯氧苯乙酸（fenclofenac）、甲灭酸（mefenamic acid）、水杨酸类、苯巴比妥、利福平、苯妥因、卡马西平、丙基硫氧嘧啶、β-受体拮抗剂、白介素-2等也可影响TSH检测结果。

2.2 甲状旁腺激素（PTH）

Kailajarvi等[1]发现，357例次PTH检测结果中有106例次受到药物影响（占29.7%），排药物影响实验室检测结果的第2位。影响PTH检测结果的4个药物分别是：呋塞米94例次（占 88.7%，94/106）、地尔硫卓 23 例次（占 21.7%）、异烟肼2例次（占1.9%）、多巴胺1例次（占0.9%）。

2.3 游离甲状腺激素（FT4）

药物影响FT4检测结果的例次虽然不多（总870例次中仅49例次受影响，占5.6%），但涉及的药物却不少，排药物影响甲状腺激素检测的第2位[1]。具体涉及的药物为：普萘洛尔12 例次（占 24.5%，12/49）、胺碘酮 8例次（16.3%）、丙戊酸 8例次（16.3%）、利福平 7 例次（14.3%）、肝素 5 例次（10.2%）、苯妥因5例次（10.2%）、卡马西平4例次（8.2%）、朴痫酮2例次（4.1%）[1]。

3 药物影响甲状腺激素测定结果的机制

3.1 影响TSH和甲状腺激素的分泌[5]

一些药物可通过减少TSH的分泌而降低血清TSH的浓度。这类药物有多巴胺(剂量≥1μg/kgmin)、糖皮质激素类(如地塞米松≥0.5mg/d，氢化可的松≥100mg/d)和奥曲肽（≥100μg/d）。除了甲巯基咪唑和丙基硫氧嘧啶能降低甲亢患者甲状腺激素的生成外，一些常用的其他药物也可减少甲状腺激素的分泌。例如长期使用锂剂治疗可通过干扰甲状腺激素合成而使50%的患者甲状腺激素的分泌降低，其中20%的患者出现亚临床甲减症状，20%发生明显的甲减。正常受试者每日给予1～2mg的无机碘（不包含饮食碘）可发生T4和T3分泌的暂时减少而暂时刺激TSH的分泌。含碘的有机碘化合物（如含碘造影剂）在体内脱碘后也会产生无机碘一样的效果。氨基苯乙哌啶酮、甲磺丁脲、磺胺类药物也可能对T4、T3和TSH的分泌产生轻微影响。碘化物和含碘化合物可能使甲状腺功能正常的患者发生甲亢。胺碘酮也可通过引起甲状腺炎而导致甲亢。

3.2影响甲状腺激素的吸收

T4和T3的结合物能分泌至胆汁中，而在小肠中又游离出来被重吸收。胆酸螯合剂考来替泊和考来希胺可与T4结合而减少其吸收，在使用T4治疗的甲减患者这种影响更为明显。硫酸亚铁、氢氧化铝、硫糖铝等也是通过这一机制而影响甲状腺激素吸收的。但这些药物对甲状腺功能正常的受试者无影响[5]。Cooper等[6]也报道2例80岁和79岁的老年患者口服环丙沙星而使左旋甲状腺素吸收减少，1例TSH增加至44m IU/L（参考值 0.4～4.4 m IU/L），FT4 减至 4pmol/L（参考值12～22pmol/L），FT3 减至 1.0pmol/L （参考值 3.1～6.3pmol/L）。另 1例 TSH从 1.6增加至 19m IU/L，FT4从 22减至 13pmol/L。停用环丙沙星后其他药物照用，患者的甲状腺功能试验迅速恢复正常。Siraj等[7]也报告雷诺昔芬（选择性雌激素受体调节剂）导致左旋甲状腺素吸收不良1例。

3.3 影响甲状腺激素的分布[5]

血清中＞99%的T4和T3是与下列三种主要的转运蛋白之一结合后进行转运的：甲状腺素结合蛋白（TBG，肝脏合成的糖蛋白）、转甲状腺素蛋白（transthyretin）和白蛋白。TBG是最重要的结合蛋白，约70%的T4和大部分的T3与TBG结合。虽然仅0.1%的T4和T3是以游离形式存在的，但只有游离型的激素起决定作用。雌激素（口服避孕药和替代治疗）、他莫昔芬、海洛因、美沙酮、氟尿嘧啶等通过增加血清TBG浓度而影响T4和T3的分布。雄性激素、缓释烟酸、达那唑、糖皮质激素类等则可降低TBG和T4的浓度。一些药物通过血清结合蛋白的取代也可影响甲状腺素和TSH的分布。如呋塞米在通常治疗血药浓度时并不影响甲状腺素的浓度，但在大剂量（80mg每次静注）时可导致血清FT4增加和总T4浓度降低。 水杨酸盐（＞2.0g/d）和 salalate（1.5～3.0g/d）也可抑制 T4和T3与TBG的结合，水杨酸盐还可抑制与转甲状腺素蛋白的结合而导致FT4增加。通过升高或降低血清TBG而影响甲状腺激素的分布所产生的临床作用有限。

3.4 影响甲状腺激素的代谢

T4和T3在体内大部分通过脱碘代谢，同时也有葡萄糖酸和硫酸结合。苯巴比妥和利福平增加肝脏微粒体药物代谢酶生成并提高其活性而增加T4和T3的代谢而导致T4和T3血清浓度降低，这对甲减患者使用甲状腺素治疗极为不利。苯妥因和卡马西平对T4和T3的影响要复杂一些，但主要仍在诱导肝脏药物代谢酶这个环节[5]。Cansu等[8]在55例新近诊断为癫痫的儿童中进行的前瞻性研究发现，奥卡西平治疗 3～6个月患儿血清 T4、FT4、T3、FT3和反 FT3明显降低，而丙戊酸则无明显影响，但丙戊酸治疗6个月TSH明显增加。verrotti等[9]在32例新近诊断为癫痫的儿童中也发现，用药3～12个月，卡马西平明显降低T4和FT4浓度，T3、FT3和TSH无变化，而丙戊酸治疗的儿童上述甲状腺激素水平均无变化。

丙基硫氧嘧啶、胺碘酮、普萘洛尔（＞160mg/d）通过抑制T4 5＇-脱碘酶活性而轻度增加 T4浓度，而阿替洛尔、alprenolol、美托洛尔等β-阻滞剂则无影响。大剂量糖皮质激素类（如地塞米松4mg/d）在用药数天内可使血清T3浓度降低30%，但长期用药可因TBG的产生减少而轻度降低T4浓度[5]。

3.5 其他机制

慢性炎症和肿瘤患者长期使用细胞因子治疗可能发生甲状腺功能失调，其机制不明。干扰素-α可使20%的患者产生抗甲状腺过氧化酶抗体，有时导致短暂的甲亢、甲减或两者兼有。使用干扰素-β和干扰素-δ则对甲状腺功能无影响。白介素-2治疗也偶可引起20%的患者发生无痛性甲状腺炎[5]。

4 避免药物影响甲状腺激素测定结果的措施

4.1 停用相关药物

检验人员应及时告知临床医生对检测结果有干扰的药物，在不影响治疗的情况下停用干扰药物，或改用对检测结果无干扰的药物，力求临床检测结果无误，做到准确诊断与正确治疗。

4.2 改变测定对象与方法

有时改变检测方法可避免药物对检测结果的干扰，如卡马西平对T4和FT4的检测有干扰，但对T3和FT3则无干扰，此时可选择检测T3和FT3来规避干扰[8,9]。检验人员应熟悉检测项目的操作程序，在药物对实验有干扰时可改用特异性好的检测方法。

4.3 构建药物干扰检验结果的信息平台

有条件的医疗机构应组织有关人员将零散的药物影响检测结果的资料进行收集与整合，建立高效的药物-检验相互作用知识服务平台[10]，实时监测处方和医嘱中的药物对检测结果的影响，为临床医生在选择实验室检测项目前提供参考，起到提示预警的作用。

5 结语

许多药物对甲状腺激素的检测有影响，目前国内临床医务人员对此未给予足够的重视，相关报道也不多见。药物对甲状腺激素检测的影响对于医生的临床诊断正确与否以及随后的治疗效果的监测都有非常重要的意义，临床医生、护士、检验人员和临床药师都应该对此予以关注。

[1]KailajarviM,Takala T,Gronroos P,et al.Reminders of Drug Effects on Laboratory Test Results[J].Clin Chemistr,2000,46(9):1395-1400.

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