痛风性膝关节炎的关节置换治疗

张敏,陈元庄,阎伟强,马滚韶

(广东省江门市中心医院外六科,广东 江门 529070)

应用关节置换来治疗晚期膝关节骨性关节炎是一种有效方法。痛风病可以造成膝关节肿痛,软骨面广泛破坏和畸形等[1]。我科自 2000年 5月至 2008年 5月行膝关节表面置换治疗该病 12例 13膝,取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年 5月至 2008年 5月所收治的痛风性关节炎患者共 12例 13膝。其中,男 11例 12膝 ,女 1例 1膝;年龄 56～70岁,平均 63.5岁。 患痛风病史 8～20年,平均 11年。血尿酸正常 3例,不同程度升高 9例。合并不同程度膝内翻 9例 11膝,膝外翻 1例 1膝。不同程度屈曲畸形 8膝。急性发作期入院 5例,余为疼痛间歇期入院。合并有膝部痛风结节 7例 8膝。X线片示均有关节间隙变窄、骨质破坏、关节内游离体及下肢力线异常等。本组有 1例女性患者,术前并未诊断为痛风病且有关节疼痛史多年,考虑为骨性关节炎。术中发现有较多细小尿酸盐结晶体沉积于关节滑膜中而确诊。

1.2 手术方法 本组 12例 13膝均采用膝关节表面置换术,使用的国产假体 2例 3膝,余为国外公司产品。13膝均为后稳定型假体。8膝为膝正中切口,5膝内侧切口。对于皮肤和皮下组织中的结晶结节,可以作刮除清理,影响切口时予以切除。髌骨置换 4膝,未置换 9膝,做髌骨边缘骨赘清除和去神经处理,另做软骨面缺损硬化区钻孔处理 6膝。关节滑膜见有滑膜肥厚、增生和尿酸盐结晶沉积。前交叉韧带消失 3膝,明显破坏,较多结晶体附着 6膝;后交叉韧带受累一般较前交叉韧带轻。关节内外侧副韧带部分受损 2膝。手术操作中处理软组织时应注意按膝关节内、外翻和屈曲畸形常规方法松解,不再赘述。由于后关节囊滑膜少受累,清除也较为困难,应尽量将滑膜组织切除干净。注意清除胫骨后方骨赘和游离体 ,以免造成伸膝困难。其次,将尿酸盐结晶体清除,特别是附着在韧带上,关节囊内外的结晶体。股骨和胫骨截骨依模板进行。

术前、术后患者处理。急性期患者,先行控制痛风症状,红肿有明显好转后进行手术,不必等血沉、血白细胞计数和CRP等达到正常值。血尿酸值异常难以一时控制到正常亦可手术。用秋水仙碱或皮质激素控制症状都可,但用后者时要注意症状反跳,应逐步减量。一般在急性期不使用别嘌呤醇和丙磺舒等降血尿酸药物。术后要继续控制血尿酸水平,包括控制饮食,服用降血尿酸药物等。功能锻炼,下地行走时间等同一般膝关节表面置换术。

2 结 果

2.1 一般情况 体温在 38.3～40℃,持续时间 5～9 d,但逐步下降。局部出现肿胀和皮肤发红较明显,关节内渗液较一般骨关节炎膝关节表面置换为多。考虑为关节内滑膜组织或皮下结节清理切除较多,炎症反应较明显所致。无深部感染,3膝出现伤口浅部感染,经换药后愈合。此时要注意加强预防感染。下地行走平均时间为术后 5 d(4～6d)。术后两周拆线时,膝关节活动达 90°以上为 9膝。常规 X线片检查,假体位置正常,力线矫正。

2.2 随访结果 本组病例全部随访,时间 1～7年,平均 3.6年。根据 HSS评分标准[2],本组由术前的 41分(25～53分)提高到术后 87分(71～97分)。 其中,优 8膝,良 3膝,可 2膝。术后膝关节疼痛完全消失 11膝,仅 2膝留有少许膝前疼痛,与髌骨骨赘撞击或外侧支持带紧张有关。膝关节活动度均大于或等于 90°,由术前平均 (41.2± 10.3)°提高到术后(90± 115)°。

2.3 X线片结果 本组术后 X线片检查见内、外翻矫正,假体位置良好。随访 X线片结果显示,无假体下沉,骨溶解和骨吸收现象。

3 讨 论

近年来,痛风病的发病率由于饮食结构和生活习惯的改变等方面的因素有明显增多趋势[3],而痛风性膝关节炎是尿酸钠盐结晶在膝关节内沉积所导致的一种炎症性关节疾病。其特点是:容易反复发作,最后可以导致关节软骨破坏、骨关节病损等致关节活动障碍,关节变形等[4]。一旦出现关节畸形等病变则为晚期改变,但是临床上所见的真正造成膝关节严重骨性改变而需行置换者较少见。因此,另有部分患者是合并有骨性关节炎。晚期痛风性膝关节炎患者可行关节置换来治疗。从笔者资料来看,膝关节表面置换其指证与骨性关节炎相同,适合于绝大多数痛风性关节炎患者。由于痛风性膝关节炎可以影响到两侧副韧带,造成膝关节的侧向不稳,一般的后稳定型表面置换假体不合适,应改为铰链型假体。故术前对膝关节稳定性的常规检查尤应注意膝关节侧向活动度。

手术中注意事项:首先是皮肤和皮下痛风结节的问题,影响伤口愈合。我们认为,切口周围存在的痛风结节应当切除和清理,而不影响切口者不必一定处理。其次是关节内滑膜组织的清理。膝关节内滑膜增生、炎症或甚至肥厚,是膝关节痛风病的病理基础。痛风结节一般散附着于其上,也是造成术后疼痛的原因之一 ,应尽量清除。再次,应注意保留两侧副韧带完整,使得人工关节保持稳定,即在行两侧副韧带上清理痛风结节时,须慎重处理,勿加重韧带损伤。如有侧副韧带破坏严重,甚至断裂,则需改用铰链型假体。其他,如精确的截骨操作和正确的软组织松解等是手术成功的关键[5]。

术后继续抗痛风病治疗和注意康复功能锻炼是获得和维持本手术良好疗效的因素之一。功能锻炼应当循序渐进,每次持续时间、频率和屈曲幅度都要逐步增加,避免造成伤口裂开和骨折。强调定期复查的必要性。

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印钦.实用骨科学 [M].北京:人民卫生出版社,2007,1358.

[2] Insall JN,Dorr,Scott RD,et al.Rationale of the Knee Society clinical rating system[J].Clin Orthop,1989,248:13-14.

[3] 吕厚山.人工关节外科学 [M]北京:人民卫生出版社,2006,66.

[4] 罗大辉,李敏,付力维,等.急性痛风性关节炎治疗方法及效果比较 [J].华西医学,2009,24(4):397-399.

[5] 张小山,杨杰山.全膝表面置换术治疗晚期痛风性膝关节炎临床疗效[J].中国矫形外科杂志 17,(1):23-25.