护理人员职业危害的分类与相关立法

徐建鸣

(复旦大学附属中山医院，上海 200032)

从全球范围看，约有 10万种化学物质会对健康产生严重危害。另约有 50种物理因素、200种生物因素和 20种危害人体的工效条件及难以统计的心理、社会因素造成的危险，使工作失去安全感，损害从业者良好的身体和精神状态。职业危害直接影响人们对职业的选择。美国护士会对 4 826名护士就职业健康和安全进行问卷调查，88%被调查护士认为职业健康和安全问题直接影响着护士选择是否继续留在护理岗位以及选择什么类型护理工作。当要求护士对工作场所的职业危害进行排序时，60%被调查者将腰背部损伤放在第1位，45%的被调查护士担忧因针刺伤而感染HIV;25%担忧工作场所的暴力。

1 概念

中华人民共和国的《职业病防治法》明确规定，职业病是指“企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害等因素而引起的疾病”。职业病危害是指“对从事职业活动的劳动者可能导致职业病的各种危害 ”。职业病危害因素包括“工作场所中存在的各种有害化学、物理、生物等环境因素及在作业过程中产生的其他职业有害因素。”职业病危害因素包括:职业活动中存在的各种有害的化学、物理、生物因素以及在作业过程中产生的其他职业有害因素。职业病危害通常简称职业危害。

2 护理人员职业危害分类

国际劳工组织职业安全与卫生信息中心(ILO＆CIS)归纳了 5类护士职业危害因素:事故性危害、物理性危害、化学性危害、生物性危害以及工作环境、心理和组织危害。

2.1 事故性危害(Accident hazards) 事故性危害主要包括在医院中因为地板湿滑、尤其在紧急情况下抢救病人、火灾、化学性事故发生后而导致护理人员滑倒、跌倒、绊倒;在医院内发生的针刺和锐器损伤;护士因接触热的消毒器械或热水、蒸汽管道被灼伤或烫伤;被落下的重物或医疗器械砸伤;玻璃破碎、火灾、爆炸、化学制品或有毒气体蒸发泄漏等引起的损伤;医院中超负荷用电、未严格按操作规程使用各种仪器、电器设备老化等均对护士用电时的人身安全造成潜在威胁;医院用氧包括高压氧治疗安全如没有得到必要的养护和重视，也很可能对医护人员带来严重的伤害。

2.2 物理性危害(Physical hazards) 常见的物理性职业危害包括电离性辐射、非电离性辐射和噪音污染。电离辐射是指 α、β、γ(、X和中子等射线。非电离辐射如可见光、紫外线、声辐射、热辐射和低能电磁辐射。电离辐射如手术室、重症监护室(ICU)的摄片、CT、荧光透视、血管照影、骨密度测量仪和放射介入治疗等，电离辐射直接影响有白细胞减少、不良生育结构、放射病、致癌、致畸等。临床护士由于经常接触放射后患者或介入手术中配合受到长期低剂量电离辐射，由此产生的蓄积作用也可对健康造成危害。非电离辐射有微波、激光、磁场、超声、紫外线和红外线。如紫外线常由用于空气消毒的紫外线灯产生，可致皮肤红斑效应，造成起泡、脱皮及致癌还可引起急性角膜结膜炎。红外线热疗产生的红外线可使扩张皮肤毛细血管，形成永久性色素沉着或眼部损伤如角膜损伤、白内障、视网膜脉络膜损伤等。激光手术，有可能导致配合护士的皮肤灼伤、损伤视网膜色素上皮层造成视网膜充血、水肿，严重者可致角膜灼伤、晶体白内障等眼睛损害。微波可致神经衰弱症候群、植物神经功能紊乱，内分泌失调，促进心血管疾病发生发展降低体液及细胞免疫功能。医院属于相对开放和嘈杂的环境，特别是门诊、急诊、手术室和 ICU又因人员流动大、医疗器械多而引起噪音污染。医院病房的国际噪声标准容许声压级为 38 dB，(美国环境保护局推荐医院噪声压级为＜40 dB)长时间暴露于90 dB以上的噪声环境中，能引起头痛、头晕、耳鸣、失眠等。噪声可以引起医护人员心理紧张，出现心跳加快、血压升高等生理改变，还可以引起医护人员注意力不集中，出现烦躁情绪等，导致工作容易出差错。

2.3 化学性危害(Chem ical hazards) 乳胶，各种消毒剂、固定剂，各种药物，各种废气、污染气体，可以通过呼吸道、皮肤、消化道、针刺伤等途径吸收进入机体内。近年来由于H IV、HBV、等经体液传播和流行，乳胶手套在医院的用量也大大增加，乳胶过敏者也随之增多，引起皮肤瘙痒、水疱等过敏性皮肤炎，严重者引起过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、荨麻疹、过敏性气喘甚至过敏性休克。消毒剂、固定剂是医护人员在工作中接触频繁的化学物质。各种消毒剂、固定剂刺激皮肤引起接触性皮炎、鼻炎、哮喘，使用不当甚至会发生中毒。常用的消毒剂有甲醛、环氧乙烷、臭氧、戊二醛、过氧乙酸、含氯消毒液、碘、乳酸等挥发性消毒剂，对人体的皮肤、黏膜、呼吸道、神经系统均有一定程度的影响。长期吸入混有较高浓度的戊二醛或直接接触戊二醛容易引起眼烧灼、胸闷、气喘、皮肤过敏等症状。抗肿瘤药(环磷酰胺、顺铂)、抗病毒气雾剂、抗生素等为常见的对护理人员身体产生损害的药物，可以通过多种途径进入护理人员体内。临床护士在准备药液或给药时接触肿瘤药物，护理化疗病人时接触分泌物、排泄物，暴露的剂量虽小，但会因频繁接触的蓄积作用产生远期影响，不但引起白细胞减少、自然流产率增高，而且有致癌、致畸、致突变的危险。废气、污染气体暴露多在手术室、ICU。如残余的麻醉废气，有可能产生不良的生理、生育、心理行为影响;臭氧常由紫外线灯和三氧消毒杀菌机产生，对眼睛粘膜和肺组织都具有很强的刺激性，能破坏肺表面的活性物质，引起肺水肿和哮喘。水银是医院常见且易被忽视的毒性垃圾，体温计、血压计、荧光灯管、电池等外漏的水银在室温下蒸发形成汞蒸气。汞蒸气通过呼吸道和皮肤吸收进入人体，可致慢性汞中毒、过敏性皮炎、牙龈炎、口炎、脱发、恶心、呕吐、腹痛、腹泻和精神神经症状等。

2.4 生物性危害(Biological hazards) 常见的生物性因素为有细菌、病毒、真菌或寄生虫等引起的感染，护理人员通过与传染病人直接接触或是接触分泌物、组织、体液等而导致感染。含病毒浓度较高的血液和体液依次为:血液成分、伤口分泌物、精液、阴道分泌物、羊水等。还有其他的体液如滑膜液、胸膜液也可能传播疾病。世界卫生组织报告:医院工作人员中乙肝的感染率比一般居民高 3～6倍。通过 1次针刺或其他经皮方式暴露HBV、HCV、HIV的平均感染率分别是:6%～30%、3%～10%，0.2%～0.5%。近年来医护人员的结核患病率也逐年升高。对医院高危科室病人、护士病毒感染的调查还发现，护士柯萨奇病毒感染高于正常组2.62倍。风疹、疱疹、腮腺炎、水痘、甲肝和流感等对医护人员也有一定的威胁性，门诊、急诊护士获得性呼吸道感染的发生率较其他人群高出 8.97倍。

2.5 人体工效学危害、心理和组织危害 人体工效学危害(Ergonom ic)是因工作环境和程序违反人体工程学原理所导致潜在的事故和伤害。护理工作中搬抬移动患者、劳动强度太大、不注意应用力学原理、弯腰过多等均可引起肌肉骨骼功能失调、关节损伤和重复性劳损，如因搬运患者、为患者翻身、低护患比例、窄小的床位间距、连续的超负荷工作造成的下腰背痛，接生时大量重复性用力造成的RSI(腕管综合征等)，长时间站立和和行走工作造成的下肢静脉曲张等。心理性危害主要由精神压力、工作紧张、频繁轮班、生活缺乏规律以及频繁出现针对医务人员的暴力引起。临床护士职业主要压力源是专业及工作本身，如社会地位有限、晋升少、报酬低以及工作疲劳感，以及接触严重创伤患者、激烈施加暴力患者、重大灾害性事件发生后导致“创伤后压力综合征”;因频繁的倒班、夜班、加班引起的压力，家庭关系紧张等;因社会地位有限、晋升少，报酬低、工作劳累引起的职业疲溃感等以及因人力资源不足、患者过多、工作负荷过重而造成的各种心理身体的损害等。医院工作场所暴力是指卫生人员在其工作场所受到辱骂、威胁和攻击，从而造成对其安全、幸福和健康的明确的或含蓄的挑战(WHO)。医院工作场所暴力分为心理暴力和身体暴力两种。心理暴力是指故意用力反对他人或集体，导致对身体、脑力、精神、道义和社会发展的损害，包括口头辱骂、污辱、威胁、攻击、折磨和言语的骚扰。身体暴力是指以体力攻击导致身体及心理的伤害，包括打、踢、拍、扎、推、射、咬等暴力行为，还包括躯体的性骚扰和强奸。工作场所暴力的范围包括从攻击性或威胁性语言直至杀人。近年来针对医务人员的暴力现象不断发生，而护理人员是暴力发生最危险的人群，虽然急诊室和精神科的暴力居高不下，但普通病房也已成为暴力重灾区;有些暴力来自患者，更多暴力来自患者家属;医院门急诊、病房均处于相对开放状态;犯罪分子如酗酒、吸毒者增加;患者或家属不满意门急诊的较长时间等候;患者大量滞留急诊导致急诊留观环境差、急诊服务质量受到影响;手术患者家属在紧张、悲伤、失望之余将护士当成替罪羊;高负荷、快节奏的工作影响护士的规范服务。暴力事件使护士工作情绪受挫，影响护士的正确决策，差错事故增加;对自身安全健康的忧虑已成为护士离职的第一大原因加剧了护理人力的缺乏，降低了护理服务的可及性，增加了卫生保健系统的成本;其他还有因各种组织管理因素如决策纬度低、角色模糊等引起的低工作满意度;因医疗体制改革和经济状况引起的心理不安定感等;因护士人力缺乏所带来的工作负荷过重。

3 护理人员职业危害防护的相关立法

3.1 我国《职业病防治法》规定，劳动者享有下列职业卫生保护权利:获得职业卫生教育、培训;获得职业健康检查、职业病诊疗、康复等职业病防治服务;了解工作场所产生或者可能产生的职业病危害因素、危害后果和应当采取的职业病防护措施;《职业病防治法》还要求“用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件;用人单位应当提供符合防治职业病要求的职业病防护设施和个人使用的职业病防护用品，改善工作条件。”

3.2 2008年国务院颁布的《护士条例》明确重申“护士人格尊严、人身安全不受侵犯。护士依法履行职责，受法律保护。在护士的权利与义务一章明确指出“护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利;患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。”在医疗卫生机构的职责一章中明确要求 “医疗卫生机构应当按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用，保障护士的合法权益。对在艰苦边远地区工作，或者从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，所在医疗卫生机构应当按照国家有关规定给予津贴”。

3.3 “护士应当获得与其所从事的护理工作中相适应的卫生防护”的条文还受到许多相关法律的支持。如《传染病防治法》规定“接触传染病工作人员采取有效卫生防护和医疗保健措施”;《医院感染管理办法》要求 “医疗机构应当为医务人员提供必要的防护物品”;《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》明确指出“对所有病人的血液、体液及被血液体液污染的物品均应当视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施”“发生暴露后，按规定进行登记，报告与处理”。“护士应但获得医疗保健措施，减低职业健康危害程度如在易感染传染病的工作岗位或者传染病高发时期，给予必要的免疫接种…”;《职业健康监护管理办法》要求 “护士在工作中直接接触有毒有害物质，如接触甲醛，酚以及导致接触性皮炎，电光性皮炎，和放射形物质等国家规定的危害物质，工作在有传染病危险的岗位，应当'按照本条的规定接受职业健康监护”。

3.4 国际护士会对护理人员的职业危害给予极大的关注，通过收集各国护理人员职业危害方面的大量信息和数据后撰文指出，护理人员的工作环境经常不安全，其造成的原因有人为因素以及工业活动产生的废弃物造成环境的污染;有危险物(化学性、生物性、物理性、噪音、放射性、重复的工作);有医疗科技的使用上缺乏维护、不够充分的训练;有隔离衣及安全设备不适当的使用;有与轮班有关的日常生活型态的干扰以及暴力事件、性骚扰、不良的工程学及医疗相关的设备、物质、与设施的设计所导致的人体功效学损伤以及不适当的资源分配，如人力、财力。

3.5 国际护理协会于 2000年修订的有关护士职业安全的立场声明指出，护理人员在专业成长过程中，其职业卫生健康与安全领域须同步成长;国际护士会致力于相关国际性政策与工具的发展与应用，以保障护理人员安全工作环境的权利，包括在职教育、接受预防注射、隔离衣与设备;国际护士会大力支持各种与职业卫生健康与安全有关的国际劳工组织法案;国际护士会明确表示各国护理学会应该在他们的国家推动或支持相关研究，以确保护理人员工作环境的安全与适当;对从事危险性护理工作人员，采取与施行所有必要保护如预防性免疫注射和隔离衣的权利;鼓励护理人员为了自身的健康与安全，接受必需预防注射 取得并提供国际护士会有关本国护理人员工作相关之意外事故、伤害与疾病发生率方面的信息。

3.6 国际护士会偕同国际医院联盟、国际药学联盟、国际助产联盟、国际劳工局等 9个国际组织，在 2007年 5月国际护士节发出《优良的执业环境=优质的护理照顾》的活动主题，因为通过大量数据看到，“许多在健康照顾部门持续投资不足的国家已导致工作情况的恶化，此结果已产生严重的负面影响，包括健康照顾人员的招募不足及留任困境、健康照顾能力及绩效低落，最终影响到患者的受照顾权益”。因而提出“各国若要达到健康优质的患者照顾目标，所有的健康部门均需拥有一个良性的执业环境(Positive Practice Environment，PPE)。该主题活动文件指出:“提供安全、高质量及高效能的健康照顾主要取决于健康照顾工作者的能力及一个可信赖并支持其发展的工作环境。”文件对全球呼吁，要求目前护理工作环境不良的地区加以改善与提升。

3.7 “良性的执业环境“是一个可吸引并留任优秀、合格护理人才的工作场所，它可以提高护理人员工作满意度，进而提升患者的照护成果，并以创新的知识及照护技能改善患者照护成效。“良性的执业环境“包含良好的招募和留任措施、具备在职进修及晋升等机会、合理薪资、良好的激励机制、足够的人力与设备以及安全有保障的工作环境。