血浆置换联合血浆吸附治疗重型肝炎常见不良反应的临床观察

朱玉成 张 建 张德荣 刘成永

各种原因引起的重型肝炎，病情凶险，进展迅速，短期内肝细胞大量坏死，肝功能急剧衰竭，病死率达80%。人工肝技术是近年来治疗重型肝炎的重要方法之一。人工肝主要分为非生物型、生物型和混合型，其中非生物型人工肝临床运用比较广泛，包括血浆置换（PE）血液灌流（HP）血浆吸附（PA）血液滤过（HF）血液透析（HD）连续白蛋白净化系统（MARS）等，非生物型人工肝的联合治疗是近年来发展趋势。我院开展血浆置换联合血浆吸附治疗重型肝炎取得一些效果，但不良反应较为多见，现将35次不良反应原因及预防处理对策进行分析，报道如下。

资料与方法

一、病例来源 2004年1月～2009年7月我院给予血浆置换联合血浆吸附治疗的慢性重型肝炎患者67例，男62例，女5例，年龄21岁～66岁，平均年龄44.5岁。其中乙型肝炎60例，乙型重叠戊型肝炎7例。临床诊断符合2000年西安学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》[1]的标准。依据2006年《肝衰竭诊疗指南》[2]的诊断标准，慢加急性肝衰竭16例，慢性肝衰竭51例，12例治疗前有肝性脑病，3例出现肝肾综合征。

二、治疗方法 患者入院后给予甘利欣、促肝细胞生长素、苦黄、白蛋白、治疗并发症等综合治疗，同时实施血浆置换联合血浆吸附治疗，患者多数行直接动脉静脉穿刺，少数留置股静脉双腔导管。血浆置换机为北京伟力公司生产的WLXG-888型伟力血液净化-人工肝支持系统，采用意大利贝尔克血浆分离器，面积0.5mm2，HA330-Ⅱ型中性大孔吸附树脂血液灌流器。动脉血泵速度100ml/min，分浆泵速度30ml/min，每次置换同型冰冻血浆2000ml～3000ml，治疗用同型新鲜冰冻血浆由徐州市中心血站供给，术前常规使用肝素20mg，或低分子肝素5000单位，盐酸异丙嗪25mg，地塞米松5mg。置换结束后行3小时血浆吸附，每例患者根据病情需要治疗少则1次，多则4次，共156例次，平均2.3例次。

三、观察项目 治疗过程中询问患者自觉症状；观察体征变化；全程进行心电监护、血压、血氧饱和度检测；监测血液净化装置上有关动静脉压和跨膜压等指标的变化。

结 果

对67例重型肝炎患者进行的156例次血浆置换联合血浆吸附治疗中出现不良反应35次占22.4%，其中血浆过敏12次占7.7%，低血钙7次占4.5%，血压下降5次占3.2%，插管处渗血4次占2.5%，消化道症状4次占2.5%，轻度溶血3次占1.9%，经处理均好转，无严重并发症。

讨 论

近年来，人工肝支持系统已广泛应用于临床，尤其是非生物型人工肝的临床应用发展迅速，在治疗重型肝炎、肝衰竭中的疗效已得到肯定[3]。但是，在各种人工肝支持系统的治疗方法中，均不同程度地存在着不良反应的发生，治疗前以及治疗过程中是否采取了预防性地干预措施，对不良反应的发生率也有较大的影响[4-6]。血浆置换联合血浆吸附由于治疗时间长，血液动力学改变明显等原因，不良反应需及时处理，严重时会危及生命。血浆过敏常见表现有畏寒、寒战、发热，面颈部、躯干出现皮肤瘙痒、荨麻疹，颜面部水肿，心跳加快等。预防及治疗：治疗前常规使用地塞米松、盐酸异丙嗪可以预防不良反应的出现；在血浆使用一半量时加用地塞米松5mg，能进一步减少过敏反应的出现。过敏原因：血浆置换需要多份血浆，大量异体血浆蛋白进入受血者体内，受血者体内的抗IgA抗体与输入血内的IgA发生抗原抗体反应。

低血钙主要表现为口唇麻木、四肢抽搐。预防及治疗：治疗前询问患者有无低血钙表现适当口服补钙；在治疗过程中常规经静脉补充10%葡萄糖酸钙30ml可纠正低血钙，缓解上述症状。低钙血症的临床表现与血钙降低程度可不完全一致，与血钙降低速度则有关，当血浆置换治疗过程中大量血浆进入患者体内，会引起患者体内血钙浓度迅速下降。

血压下降常表现胸闷，心慌，心率加快等症状，血压下降幅度为（15-30/10-20）mmHg。预防及处理办法：治疗前血压相对较低的患者可以先补充血浆、白蛋白或其他胶体溶液，扩容后再行血浆分离；治疗中出现血压下降，可降低血泵流速，暂停分浆泵，补充血浆；必要时可使用多巴胺等升压药。

插管处渗血预防及处理办法：凝血功能较差的患者，在治疗前予低分子肝素抗凝，治疗中减少肝素的使用；给患者补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血浆促进凝血；治疗后应用等量或1/2量鱼精蛋白中和；术后要求病人卧床休息，保护好静脉插管；插管处缝合，必要时拔管，沙袋压迫插管处半小时至1小时。

消化道症状表现为恶心，呕吐，呃逆等，可予甲氧氯普安10mg或山莨菪碱10mg对症处理，多数可缓解，不影响治疗。

轻度溶血常在血浆置换完行血浆吸附初时见引流导管中的血浆呈暗红色，心率稍加快，无胸闷心悸等不适。预防及处理：治疗前根据出凝血时间调整肝素剂量；治疗前可予低分子右旋糖酐或白蛋白扩容，治疗时分浆速度可缓慢增加至30%；出现溶血时调慢分浆泵，出现溶血的血浆立即直接排出体外；若跨膜压逐步升高，肝素加量加强抗凝，予含肝素的生理盐水冲管，轻轻敲打分离器及管路。通过上述处理溶血现象很快消失，未出现严重反应，若出现分离器堵膜或管路内凝血，应及时更换分离器和管路。

总而言之，通过本研究，血浆置换联合血浆吸附治疗重型肝炎不良反应较为多见，但多为轻中程度的不良反应，经及时恰当处理均能缓解，未出现因不良反应而中止治疗或者危及患者生命的情况。我们认为密切观察病人生命体征变化，及时发现不良反应，采取相应的预防及处理措施，有利于提高医疗安全性。

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会病毒性肝炎防治方案 [J].中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-329.

[2]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会肝衰竭与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].实用肝脏病杂志，2006，9（6）：321-324.

[3]李兰娟.人工肝支持系统的研究现状及展望[J].中华肝脏病杂志，2003，11（8）：453-454.

[4]宋树芬，陈茹，王宝华.重型肝炎应用人工肝支持系统治疗中并发症的防治[J]. 中国医药，2007，2（1）：32-33.

[5]谢敬东，周霞秋，谷瑞瑛.血浆置换治疗中不良反应观察[J]. 透析与人工器官，2004，15（11）：24-26.

[6]谢士达，朱玉成，张键，等.血浆置换联合血浆吸附治疗慢性重型肝炎的临床研究[J].中国血液净化，2007，1（1）：34-35.