基于代理理论的我国医疗付费制度改革

2010-04-11徐黎

河南社会科学 2010年4期

关键词：病种代理医疗保险

徐黎

（南阳理工学院商学系，河南南阳 473004）

基于代理理论的我国医疗付费制度改革

徐黎

（南阳理工学院商学系，河南南阳 473004）

医疗服务代理关系具有供方主导性，与现行的以项目付费为代表的后付制结合，诱导了医院提供过度医疗服务的动机，从而降低了医疗资源使用效率。而国家以被代理人身份对医院所采取的“超支不补、结余留用”激励制度，加剧了后付制缺陷，并进一步扭曲了医疗服务关系。以病种付费为代表的预付制的应用能够均衡医疗服务市场供需力量，防止对医院激励过当，但是与其配套的医院成本核算的目标与医疗服务产品错位，有产品而无产品成本。为此，需要发掘医疗成本的价格发现功能，为预付制提供定价依据。

代理理论；医疗服务预付制；改革

党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”列为全面实现“小康”社会奋斗目标之一。但是国家统计局《2007年全国群众安全感调查主要数据公报》显示，在我国民众最关注的社会问题中，“医疗问题”高踞榜首（15.3%），已经超过“教育问题”（12.6%）和“住房问题”（4.7%），说明“看病难、看病贵”问题已经引起了社会不满。

卫生部2009年公布的《第四次国家卫生服务调查主要结果》显示，我国居民新发病例应就诊而未就诊的比例为38.2%，其中，因为经济困难或认为就诊太贵而未就诊的，占未就诊病人的14.9%。经医生诊断需住院而未住院的比例高达21%，其中，主要因为“经济困难”的占70.3%。住院病人中有36.8%的病人是自己要求出院的，其中，因为经济困难或花费太多而要求出院的病人占54.5%。以上数据说明居民对医疗服务资源的利用还很不充分，原因是医疗费用超出了一部分人的承受能力，与“人人享有基本医疗卫生服务”的目标还相差甚远。

一、现行医疗付费方式的制度缺陷

（一）医疗服务代理关系的不对称性使医疗服务市场具有明显的供方主导性

患者就医之后，就代理关系的权利和义务指向而言，医疗服务的代理关系与一般的委托代理并无区别。但是医疗服务的代理关系又不同于一般的代理关系：第一，双方代理性。作为代理人的医院兼有“患者代理人”和“服务提供者”的双重身份，即医生既代理患者接受医疗服务，又代表自己向患者提供医疗服务。这种代理类型本来是不应当产生的民事法律关系，或者在民事法律原则中是被禁止的，但是在医疗服务领域可以例外。民法上的妥协或者认同，并不意味着这种代理关系就是合理的，因为它极易导致代理人医院与被代理人另一方的自己“合谋”，损害被代理人另一方患者的利益。第二，契约不完备性。不完备性是所有契约共有的特征，但是，医疗服务契约的不完备性更强，强到契约几乎是不存在的。医疗服务不是按照事前契约的约定执行的，而是按照医院单方面“补签的”契约执行的。所以，医患关系的特殊性质决定了医疗服务市场是由供方主导的，对患者的利益缺乏保护屏障。

（二）医疗服务“后付制”对医疗代理关系的不对称性具有放大作用

我国目前广泛采用的医疗服务付费方式是以“后付制”为主体的，其特征是患者与医院事先不约定具体医疗服务项目，等到事后再由患者自己，或者委托医疗保险机构或公司，根据医疗服务项目的数量和价格与医院进行费用结算。因为没有契约约束，医院很容易利用双重代理身份和信息优势，诱导患者过度消费，如增加检查次数、加大使用替代新药或者进口高价药品的使用比例等。而患者处于信息弱势，只能被动接受供方安排，消费超出实际需要的医疗服务。

（三）医疗代理关系的不对称性导致了医疗资源出资人对代理人激励过当

我国政府早已明确认同了医院的公益性，如《医院财务制度》第三条规定，医院是承担一定福利职能的社会公益事业单位，不以营利为目的。2010年2月2日，国务院召开常务会议，原则上通过了《关于公立医院改革试点的指导意见》，《意见》指出：“公立医院改革要坚持公立医院的公益性质，把维护人民群众健康权益放在第一位。”再次明确了公立医院的公益性。

公共选择学派认为，政府也是“经济人”，有自己的私欲。因此，从“经济人”的角度去思考政府行为更具有现实意义［1］。基于投资关系的原因，国家与医院之间也存在委托代理关系。为了降低代理成本，国家必然会通过一定的激励机制，降低代理成本。我国《医院财务制度》第九条规定，国家对医院实施“核定收支、定额或定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法。可见，国家对医院的定位是市场化经营、自负盈亏，目的是用经济手段激励医院高效率地利用医疗服务资源。

“超支不补、结余留用”将收支结余与医院报酬挂钩，对医院产生了强烈的激励作用，从而推动了医疗资源的快速增长。但是由于医院的利益没有受到市场力量的相应制衡，其结果是在医疗服务资源快速增长的同时，医疗费用则以更快的速度增长。医疗费用的增长部分补偿了医疗服务成本支出之后的剩余部分，又转化为医疗服务投资，事实上等于国家把新增医疗服务投资的部分责任转嫁到了患者身上。既然新增医疗服务资源是由患者供给的，那么受利益驱动，医疗服务资源必然会过度地向支付能力较强的城市集中，其结果是占总人口70%的农村拥有的卫生资源仅占20%，大量的医疗机构集中在城市，城市医疗机构之间面临着激烈的竞争，为了生存纷纷向大规模、高精尖方向发展，这些昂贵的设备挤占了卫生预防和基本医疗的经费［2］。国家对医院的过度激励，最终酿成了居民“看病贵、看病难”的苦果。

二、医疗付费制度的调整

鉴于“后付制”对医疗服务供给具有杠杆作用，即后付制可以成倍地放大医疗服务关系的不对称性，并引起国家对医院的过度激励，那么目前医疗付费方式改革的目标只能是彻底打破传统的以项目付费为主的“后付制”一统天下的局面，建立由项目付费、病种（预付制）或医疗服务单元付费（预付制）等共同组成的“多元化”的付费模式。其中，以病种付费为代表的“预付制”是付费制度改革重心。

（一）医院收费方式的被动调整

医院作为医疗服务“三方关系”中最强势一方，从单纯追求自身利益到关注患者利益，既是迫于社会压力，也是出于竞争的考虑。所以，早期的付费制度改革其实是企业自发的行动。但是真正作为政府主导的改革行动，始于2004年8月卫生部下发的《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》。《通知》选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南等省市作为单病种收费改革的试点。据卫生部统计，截至2006年年底，全国有4198家医院实行了单病种（5种以上）限价收费，占全国医院总数的22%［3］。实行按病种收费之后，各地区病种收费平均水平均有不同程度的降低。

病种只是收费方式改革的平台，病种数量越多，其平台才越大，收费方式改革的效果才越明显。而这一平台的扩大，既依赖于政府的强力推动和医院的自觉行动，也需要借助于医疗服务其他利益相关者的力量。因为，强烈的创收动机只有在遇到同样强烈的市场约束和监管约束时，才能真正带来服务结果的改善［4］。

（二）医疗保险机构或公司支付方式的主动调整

在医患关系中，保险人既是患者的代理人，也是医院的代理人，但是受“后付制”付费方式约束，保险人只能约束患者的道德风险，而不能约束医院的道德风险，说明该层次的代理关系确实是出了问题。因为，尽管医保管理机构具有较高的监督意愿，但其处于信息劣势，缺乏医学专业知识、医学管理知识，监管能力低（李勇杰，2009）。只有通过制度创新，即对医疗费用支付制度重新进行安排，才有可能解决该层次的代理问题。如果站在付费第三方的立场上看，付费制度改革的意图应当是很明显的，即从付费制度改革入手，通过提高保险人的监管能力，达到从约束医疗消费行为转变为矫正医疗服务行为的目的。全国各地医疗保险付费制度改革的实践，基本遵循的是这种思路。

医疗费用支付方式是理顺医患关系的平台，付费第三方力量越大，其影响力则越强。所以，培育和壮大保险机构或公司的力量，是医疗付费制度改革的前提条件之一。从目前的情况看，这一条件已初步实现。由基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险构成的多元化的医疗保险市场的基本框架目前已经构建完成。据卫生部《第四次国家卫生服务调查主要结果》，目前，我国城市地区居民拥有各种社会医疗保险的比例为71.9%，参加城镇职工医疗保险的比例为44.2%，城镇居民基本医疗保险的参保率为12.5%。农村地区，拥有各种社会医疗保险人口的比例达到92.5%，89.7%的调查居民参加了新型农村合作医疗、2.9%拥有其他社会医疗保险。付费第三方以代理人的身份参与到不均衡的医患关系之中，增强了患者的力量，改变了医疗服务市场由供方主导的格局，能够对医院的过度医疗行为进行有力的制衡。与医院收费方式改革的自我约束方式相比，付费第三方付费方式改革对医疗服务行为模式的冲击力更强。

可见，医疗付费制度的调整是基于特殊医疗代理关系的必然选择，它能够理顺医疗服务的三方关系，最大限度地矫正国家对医院激励制度的消极影响。所以，付费制度改革是整个医疗体制改革的关键切入点。