腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术62例体会

苏忠 岳斌

胆囊炎、胆石症、阑尾炎属腹部外科疾病，发病率均较高，共存的病例并不少见。我院2005年3月至2009年10月为62例患者进行腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术，取得满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河北省秦皇岛市第一医院患者62例，男28例，女34例;年龄15～78岁，平均年龄45岁。发病3～40 h。急性阑尾炎发病伴有慢性胆囊炎、胆结石30例，急性胆囊炎、胆结石发病伴有慢性阑尾炎19例，胆囊息肉伴有慢性阑尾炎13例。有腹部手术史11例，高血压、糖尿病史12例。

1.2 手术方法 本组均采用气管插管全麻。采用4孔法。在脐下做长约1 cm弧形(或直形)切口，建立气腹，气腹压为12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。插入10 mm Trocar(A 孔)置入腹腔镜;在剑突下做约1 cm横切口，插入10 mm Trocar(B孔);在腋中线肋缘下做0.5 cm切口插入5 mm Trocar(C孔);在麦氏点附近做0.5 cm切口插入5 mm Trocar(D孔)。腹腔感染严重时先吸净腹腔内炎性渗出后采用先切除急性病变，再切除慢性病变。如先切除胆囊，采用头高脚低位右侧抬高15°～20°，双重结扎胆囊管、胆囊动脉，顺行或逆行或顺逆结合切除胆囊，胆囊装入标本袋中由A孔取出。切除阑尾采用头低脚高，右侧抬高15°～20°，沿结肠带找到阑尾根部，提起阑尾根部，电凝阑尾系膜根部，在无血管区戳孔，逆行电凝切断阑尾系膜。“8”字缝扎阑尾根部。距缝扎线0.3 cm切除阑尾。残端电凝灭活不包埋［1］。阑尾装入标本袋中由B孔取出。切胆囊时A孔为观察孔，B孔为主操作孔。如先切阑尾则反之。

2 结果

全组62例腹腔镜胆囊、阑尾联合切除手术均成功，无中转开腹。术后均经病理证实。平均手术时间82 min，术后3～5 d出院。随访5个月～6年，无戳孔感染、粘连性肠梗阻、戳口疝、腹腔脓肿等并发症。

3 讨论

腹腔镜治疗急性胆囊炎并结石曾被列为治疗胆囊良性疾病的禁忌证。随着腹腔镜手术经验及操作技巧的不断积累及不断改进，急性胆囊炎并结石已逐步转变为腹腔镜常规手术。腹腔镜治疗急、慢性阑尾炎已在国内广泛开展，已成为治疗此疾病的标准术式。能顺利完成腹腔镜胆囊、阑尾联合切除的关键是清晰显露胆囊三角;清晰曝露阑尾根部。我们体会在治疗急性胆囊炎并结石过程中，由于急性炎性反应致网膜、胃、十二指肠、结肠与胆囊粘连形成胆囊包裹。需用分离钳沿肝脏面向粘连组织分离，直至显露胆囊。抓钳向肝上方提起胆囊，当胆囊张力高，钳夹困难，可先胆囊穿刺减压，胆囊张力减低有利于抓持。分离时先由胆囊颈部开始，用分离钳向胆囊方向剥离浆膜层，用吸引器边吸边剥显露胆囊管及胆囊动脉，仔细解剖胆囊管，确认其与胆总管的关系后，4号丝线双重结扎胆囊管，切断胆囊管远端。4号丝线双重结扎胆囊动脉，远端电钩电凝离断。常规切除胆囊。若胆囊管结石嵌顿，不能推回胆囊内可剪开部分胆囊管壁取出结石，胆囊管4号丝线缝扎再结扎。在治疗急性阑尾炎过程中，由于阑尾水肿与大网膜、结肠粘连，或后位阑尾。需找到结肠带，沿其找到阑尾根部提起，充分暴露阑尾系膜，电凝阑尾系膜根部在无血管区戳孔后“8”字缝扎阑尾根部紧贴阑尾逆行电凝阑尾系膜，距缝扎线0.3 cm切除阑尾。急性胆囊炎、阑尾炎术后应置引流管观察引流液有无胆漏、再出血，注意预防腹腔、盆腔脓肿的发生。

众所周知，腹腔镜胆囊、阑尾联合切除采用一次麻醉，两种术式，大大降低患者的费用，并具有创伤小，痛苦小，恢复快，出血少，住院时间短，并发症少等优点，是一种既安全又经济可行的手术方法值得临床推广。

1 李起.三孔怯腹腔镜胆囊、阑尾联合切除25例报告.现代医药卫生，2004，20:2032.