胸腔内置管灌注化疗治疗恶性胸水的护理

翟鑫宏 何宁一 洪月光

恶性胸腔积液(恶性胸水)是一种晚期肿瘤患者常见的并发症。约 50%的乳腺癌或肺癌患者在疾病过程中将出现胸腔积液[1]。胸腔内置管灌注化疗是通过胸腔穿刺置管引流出胸水后,再通过灌注化疗药物及抗肿瘤药物以达到控制恶性胸水的目的。以往传统对胸腔积液的患者采用一次性注射器和粗导管做胸腔穿刺抽液的方法,存在较多缺点,如对局部刺激大,出血多,术后患者痛苦,易并发感染,多次穿刺易引起的脏器损伤及胸膜损伤,过多、过快引流引起复张性肺水肿等。我科对恶性胸腔积液患者 50例,在对症治疗的基础上采用胸腔穿刺置管作胸腔引流来治疗胸腔积液,再配合有效的护理,取得满意效果。本文将观察与护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年 1月至 2009年 12月我科共实施胸腔穿刺置管灌注化疗治疗恶性胸积液患者 50例,其中男 28例,女 22例;年龄 28～76岁;其中肺癌 30例,乳腺癌 15例,恶性淋巴瘤 2例,癌性胸腔积液 3例。

1.2 治疗方法 备一次性单腔压泵导管 1套,一次性无菌引流袋 1个,无菌透明敷贴 1张,可来福接头 1个。按 B型超声(B超)定位点,取坐位或卧位,常规消毒穿刺点,铺无菌洞巾,局部以 2%利多卡因麻醉后,用注射器抽取积液后,再用单腔压泵导管内的穿刺针缓慢进针,放入导丝,拔出穿刺针,用扩皮器扩皮后,沿导丝置入中心静脉导管 10cm左右,退出导丝,夹闭导管,用无菌敷贴保护穿刺点,并固定导管于皮肤上,接引流袋,松开导管夹、放液。一般在开始的半小时内引流出 800ml夹管。休息4～6 h后,再次放液,24 h可放液 1500～2000ml持续引流 48～72 h,当透视、胸部摄片或B超检查证实肺已经复张,胸水基本排尽时,可经导管注入顺铂 60mg、白介素-2200万 U、地塞米松 10mg,2%利多卡因 10ml,香菇多糖2mg。嘱患者在 2 h内每 15分钟变换 1次体位,以利化疗药物在腔内分布均匀,同时静脉适当予以止吐剂、水化碱化及利尿剂相关治疗。封管观察 1～2 d。

2 护理

2.1 术前护理 做好术前宣教。密切观察患者的生命体征及情绪变化,减少患者的恐惧心理,嘱患者勿恐惧、焦虑和紧张。并向患者解释置管引流的目的、必要性、方法、操作过程中的配合要求及此治疗方法的优点[2],告知患者置管与传统穿刺抽液相比对治疗胸水的优越性,置管后可留置较长时间,不需反复穿刺,以取得患者的理解和合作。穿刺前行B超引导定位以明确穿刺部位,并行血常规、生化检查、出凝血时间测定检查。为患者摆好穿刺体位,使穿刺部位充分暴露。告知置管后患者只需在穿脱衣物或翻身时稍加注意,日常生活不受影响。同时,交待置管时的注意事项及可能出现的不良反应。

2.2 术中护理 为患者摆好穿刺体位,操作过程中注意保暖。穿刺中嘱患者不能用力咳嗽和深呼吸,穿刺过程中,密切观察患者的生命体征及进针后的反应,注意检测呼吸,心率,脉搏,血压。如出现面色苍白、出冷汗、头晕、胸闷等立即停止操作,让患者平卧位并作紧急处理。

2.3 术后护理指导 嘱患者变换体位,使药液充分的作用于胸腔。同时术后指导患者保护引流管的方法,下床活动时将引流袋随患者身体吊挂,卧床时悬挂床边。观察并准确记录引流的胸水颜色、性质及引流量,引流量 24 h不超过 1500～2000ml为宜,嘱患者在 2 h内每 15分钟变换 1次体位。对高龄及体质较弱患者引流速度及每日引流量应控制在 800～1000ml。并嘱患者可轻咳、改变体位,尽可能使胸腔积液全部排出,一般控制在 24～48 h后排尽胸腔积液,给予胸腔内注射药物。引流过程中观察患者有无明显乏力、气短、出虚汗,测血压,如出现以上不适症状及时夹闭导管,可以给吸氧处理,待症状好转后可继续引流。嘱患者注意固定导管,防止脱落、打折、扭曲、阻塞,以保持引流通畅[3],如有堵塞,导管脱落现象应及时通知主治医师。如有堵塞可用 0.9%氯化钠溶液加肝素钠冲管。注意引流袋不可高于引流口,防止逆行感染。B超证实无胸腔积液后协助医师拔管。

2.4 并发症的护理 (1)预防消化道反应 腔内注射的化疗药物有轻微的渗毒性,亦可引起恶心,呕吐等消化道反映。可适当静脉给予以止吐剂、水化碱化及利尿剂相关治疗。同时,做好患者的心理护理,减少其心理恐惧。(2)预防局部感染应加强局部皮肤的护理。24 h更换敷贴 1次,以后每周更换敷贴 3次。引流期每天更换引流袋,严禁引流液倒流。引流期间禁洗淋浴,擦身时保持导管周围皮肤清洁干燥,敷贴如污染、松动或潮湿及时选择碘伏溶液消毒及时更换敷贴。并观察穿刺点皮肤有无红、肿、热、痛。个别患者穿刺点有渗液。局部出现红肿可给予雷夫努尔做局部消炎处理。(3)出现胸痛症状胸水放净后可因胸膜刺激出现疼痛症状,可嘱患者勿紧张,必要时给予止痛药物。

2.5 加强支持疗法 术后可进食优质高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、清淡、易消化饮食,避免辛辣刺激性食物。

2.6 拔管后的护理 患者 1周内持续无胸水抽出,B超证实无胸腔积液后,可拔管。拔管时,先消毒穿刺点周围皮肤再拔管,伤口处用伤口敷贴覆盖。

3 讨论

传统胸腔穿刺抽液的方法存在较多缺点,局部刺激大,出血多,术后患者痛苦,易并发感染,多次穿刺易引起脏器损伤及胸膜损伤。同时过多、过快的引流会引起复张性肺水肿等。多次行穿刺引流,并予胸腔灌注药物治疗,增加了患者的痛苦及并发症发生的可能,且存在引流不彻底等现象。胸腔穿刺置管作胸腔引流来治疗胸腔积液,操作方便、简单、易固定,只行一次穿刺既可,减轻了患者的痛苦,并且减少了患者反复穿刺的痛苦和心理刺激,便于接受治疗,使治疗措施连续完成,患者可自由活动,同时腔内化疗,局部药物浓度增加,提高了疗效,不良反应小,患者更易接受。中心静脉导管柔软,对局部刺激小,可长期引流而不引起感染;可动态观察积液消失情况;可连续注入药物;有利于胸腔积液的吸收,还可反复留取标本,以利于病情的随时观察。同时患者较舒适,改变体位不引起疼痛,不影响引流效果;可控制引流速度,调节胸腔积液的引流量。携带方便,不影响活动和睡眠,有利于患者的自我护理。

1 孙燕,石远凯主编.临床肿瘤内科手册.第 5版.北京:人民卫生出版社,2009.770-771.

2 李秀平,陈丽娟.杜玺娟 B型超声引导下肝脏穿刺活体组织检察术的观察与护理.河北医药,2010,32:118-119.

3 高荣花,彭祝宪主编.护理技术操作手册.第 1版.北京:科学技术文献出版社,2008.126-128.