调肝理脾通腑法结合饮食治疗便秘型肠易激综合征的体会※

陈彤君 朱叶珊 禇志敏 蔡春江 王清贤 石志敏 赵红伟

(河北省唐山市中医医院消化内科，河北 唐山 063000)

肠易激综合征(irritable bowel syn-drome，IBS)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变和(或)粪便性质改变的功能性肠病，缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常[1]。IBS是一组症状的总称，多种因素可诱发症状发作，如饮食改变、生活方式变化、肠道感染、心理因素等[2]。随着人们生活节奏加快，竞争压力不断增加以及生活方式改变等，IBS发病率升高，无论是发达国家还是发展中国家，IBS都是一种常见疾病[3]，目前治疗西药虽然种类繁多，但也存在药物依赖、副作用大、针对性较差等问题，而中医学能够从整体出发、标本兼顾治疗 IBS，因此相关临床报道较多，但以治疗腹泻型 IBS为多，治疗便秘型 IBS相对较少。我们经过临床实践，采用调肝理脾通腑法结合饮食治疗便秘型肠易激综合征，体会如下。

1 病理机制

便秘型 IBS属中医学便秘、气秘、腹痛等范畴，《中医临床诊疗术语》明确病名为肠郁[4]。但临床上便秘型 IBS与肠梗阻、结肠外神经异常等因素引起的便秘不同，其症状与精神因素密切相关，故辨证上也与热盛伤津、气血虚衰等证候所致的便秘迥然而异，而与情志失调、肝气郁结有关。这与 IBS症状发作和加重多与精神心理因素有关相契合[5]。肝属木为刚脏，主疏泄，体阴而用阳;脾属土，主运化。肝气郁结，克伤脾胃，而致脾胃虚弱，脾不升清，胃不降浊，气机阻滞，大肠之气不得肝之疏泄，又不得脾之运化，则通降失常，传导失职，糟粕内停，大便秘结。若久病致肝气虚损，疏泄不及，推动无力，大便亦结而不下。正如叶天士云:“肝病必犯土，是侮之所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽。”再如《血证论》所云:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”故此，本病病机为肝郁脾虚，肠失濡润，病位在大肠，但与肝、脾密切相关，肝为起病之源，脾为传病之所，二者在生理上相互协调，在病理上相互影响。

2 治疗方法

针对本病病机，我们汲取古方之长，结合临证经验，总结治疗方法如下:①以疏肝为主。肝具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用，其疏泄功能失常可导致全身气机紊乱，进而影响大肠传导功能。故临证中勿忘疏肝理气，用药可选用柴胡、枳壳、香附、白芍药、厚朴、郁金、佛手、陈皮等。②以健脾为辅。脾、胃为后天之本，故脾虚日久，运化不足，传导失职。且 IBS发病日久多有乏力、纳少等脾气虚弱症状。故治疗可选用白术、茯苓等。③勿忘通腑。大肠为传导之官，以通降为用，治疗可加用槟榔、芦荟等以通腑泄浊，荡涤积滞。④饮食调理。明代医家李时珍曾说过:“饮食者，人之命脉也。”饮食治疗是治疗便秘型肠易激综合征的重要措施，而选择合适的食物来添加膳食纤维尤其重要，燕麦作为富含膳食纤维的明星，融食疗与药疗一体，在治疗和预防便秘型肠易激综合征中发挥着重要作用。燕麦的膳食纤维的含量每 100 g高达 3.1 g[6]，而高纤维素饮食相对于低纤维饮食能显著缓解 IBS患者的便秘症状并且能有效的缓解疼痛，黏液便的发生率也明显的减少[7]，患者有良好的依从性，更易于达到预期的疗效。

3 病案举例

陈某，女，37岁，会计。 2008-03-26初诊。自诉腹痛或腹部不适 2年，腹痛以胀痛为主，部位不固定，大便3～4 d一行，大便不畅，欲解不得，纳差乏力，口干，夜寐欠安，多于紧张焦虑时加重，舌质红，苔薄白，脉细弦。曾间断自服新清宁、酚酞片、番泻叶等中西药物及减肥茶(具体用药、用量不详)等，症状无明显缓解。分别于2007-06及 2008-03行肠镜检查未见异常。西医诊断为便秘型 IBS。辨证属肝郁脾虚，土虚木乘，运化无力。治宜调肝理气，佐以健脾通腑。药物组成:枳壳 30 g，厚朴15 g，干姜 10 g，半夏曲 15 g，生白术 15 g，陈皮 10 g，槟榔30 g，香附 10 g，白芍药 30g。每日 1剂，文火水煎 30min，共取汁400m L，分早晚 2次口服。同时予生燕麦 50 g，研成细面后每日早晨空腹冲服;每日保证饮水每次500mL，共 2 000mL;连续治疗 14 d后，自觉症状好转，但仍时有腹胀，排便后不缓解，遂加广郁金 15 g、佛手 15 g，煎服法同前，继服 14剂，症状基本消失。以上方加减治疗 2个月后诸症消失，病情稳定，随访 6个月未见复发。

4 体 会

IBS是一种常见的功能性胃肠病，其病因和发病机制迄今为止仍不十分清楚。该病虽然不能危及生命，但却给患者带来生活和工作的不便及精神压力，为此花费很高的直接费用(就诊、检查治疗费)和间接费用(误工、工作能力下降)。患者平素工作紧张，情志失调，气滞伤肝，肝气郁滞，肝郁则失其条达之性，疏泄失职，横逆侮脾，病程日久，致脾失健运，气机逆乱，升降紊乱而致传导失常，出现腹痛、腹胀、便秘、纳差等症状。治疗选用厚朴、陈皮、枳壳为君药，以行气导滞，消痞除满，后期加用郁金、佛手，二药能条达肝气而解郁结，为疏肝解郁之要药，调气而不伤阴，轻灵而不伤正;对于白术治疗“便难”最早见于《伤寒论》，此外在张隐庵《本草崇原》也曾有过具体的论述，《本草正义》亦云白术“富有膏脂，故苦温能燥，亦能滋润津……万无伤阴之虞”，故为臣药，以健脾益气，运化脾阳以行津液，与枳壳配伍消补兼施，益气行津助动，共同发挥健运脾胃、行气顺气的作用;半夏曲味甘，气香，香能醒脾，甘能洽胃，《汤液本草》云“去冷气，除胃肠中塞，不下食”，与白术同为臣药，以健脾和胃，消食调中;干姜温中为佐药，以防苦寒伤胃;槟榔乃行气消积之要药，辛开苦泄，《药性论》言能“主宣利五脏六腑壅滞，破坚满气”，《补遗》谓“破滞气，泄胸中至高之气，由其性沉重，坠气下行，则怫郁之气散，至高之气下矣”，故为使药。诸药合用，调补兼施，寒温并用，共奏调肝理脾通腑之效。食疗选用燕麦，甘缓和中，润肠通便，而不致滋腻碍胃，易于服用，便于长期坚持治疗。

中医中药辨证论治便秘型IBS有独特的优势，但是如果临床囿于成见，不注重辨证，与肠燥、阴虚等所致便秘相混淆，简单地罗列润肠通便药物用于患者，恐怕会事与愿违，不能奏效。以调肝理脾通腑为主，结合饮食治疗肠易激综合征便秘型，可以更快改善症状，降低复发率，有效减轻患者痛苦，提高生活质量，且简便高效，易于临床应用，医疗与食补并用，为便秘型IBS的治疗提供了新思路。

[1] 中华医学会消化病学分会胃肠动力组.肠易激综合征诊断和治疗的共识意见(2007，长沙)[J].中华消化杂志，2008，28(1):38-40.

[2] 潘国宗，鲁素彩，柯美云，等.北京地区肠易激综合征的流行病学研究:一个整群、分层、随机的调查[J].中华流行病学杂志，2001，21(1):26-29.

[3] American Gastroenterological association.American Gastroenterological association medical position statement:irritable bowel syndrome[J].Gastroenterology，1997，112(6):2118-2119.

[4] 国家技术监督局.中华人民共和国国家标准:中医临床诊疗术语疾病部分[J].成都市中医药大学学报，2000，23(1):63.

[5] Lea R，Whorwell PJ.New insights into the psychosocial aspects of irritable bowelsyndrome[J].Curr GastroenterolRep，2003，5(4):343-350.

[6] 中国医学科学院卫生研究所.食物成分表[M].3版.北京:人民卫生出版社，1980:14.

[7] ReesG，Davies J，Thompson R，et al.Randomised-controlled trial of a fibre supplement on the symptoms of irritable bowel syndrome.JR Soc Promot Health，2005，125(1):30-34.