近3年脂肪肝中医研究进展

2010-04-08于华林王经武阎小燕

环球中医药 2010年5期

于华林王经武阎小燕

脂肪性肝病(fatty liver disease，FLD)简称脂肪肝，系由多种病因引起的肝脏脂质代谢紊乱及动态平衡失调，以致肝细胞内脂质蓄积、肝细胞脂肪变性，从而产生的一系列临床病理综合征。脂肪性肝病属于西医的病名，传统医学并无此类病名，按其临床表现可将其归属为中医的“胁痛”、“积聚”、“痰浊”、“肥气”、“肝着”等病的范畴[1]。流行病学调查显示，有20%～30%的中国城市人口肝脏超声检查发现脂肪肝。上海市成人脂肪肝患病率为17.29%[2]；广东省农村成人脂肪肝标化率为13.81%[3]。无论其成因如何，均有部分脂肪肝患者可发展为肝纤维化，甚至肝硬化。随着脂肪性肝病发病率不断上升，脂肪性肝病的中医药研究也逐渐兴起，尤其是近几年来，中医对脂肪性肝病研究进一步深化，取得了新进展。鉴于不同医家的经验、体会、认识的不同，其辨证思路及用药习惯也存在差异。现对近年来脂肪性肝病的中医研究进展综述如下。

1 病因病机

中医认为其病因多因饮食不节、起居无常、情志失调、久病体虚，引起肝失疏泄，脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴，肾精亏损，痰浊不化等导致肝、脾、肾三脏功能失调，湿热痰瘀互结于肝而致；与痰、湿、瘀、积有关，病位主要在肝，与胆、脾、肾关系密切。

近年来一些医家从中医体质学说入手研究脂肪肝，对中医药早期干预脂肪肝大有裨益。李景华等[4]研究发现，凡属湿热质、痰湿质、气虚质，其患脂肪肝的发病机率较高：湿热体质因为过食膏粱厚味，伤及脾胃，水谷不能化为精微反成痰浊，久而滞于肝脏而成本病；痰湿体质因为素体痰盛或多卧少动，湿邪困脾，痰浊内生，久而留滞于肝脏而发为本病；气虚体质因为脾胃素虚，运化无力，水谷不能化为精微反成痰浊，久而留滞肝脏而成本病。陈宗标等[5]提出脂肪肝病因从体质上讲可分为5种：(1)倦恍质，气血两虚者常属此类型；(2)燥红质，此型为一般所称的“热性体质”；(3)迟冷质，此型为一般所称的“寒性体质”；(4)腻滞质，此型为一般所称的“湿性体质”；(5)晦涩质，气血易阻者常属此类型。

李卫民等[6]指出水谷精微不正常化生和代谢紊乱，是脂肪肝发病的主要病机。脂肪肝与脾胃运化腐熟水谷功能、肝疏泄及藏血功能和肾主封藏功能有关。缪伟峰等[7]认为饮食不节、劳逸失当是主要病因;肝脾功能失调、湿热内蕴、痰瘀互结是主要病机。乔娜丽[8]等认为肝郁脾虚是本病的基本发病机制，在脂肪肝由肝郁脾虚、痰浊湿阻、痰瘀互结甚则肝肾阴虚的病理演变过程中，每一病理阶段中都以肝脾失调为基本病机。车念聪[9]指出痰瘀交阻是脂肪肝的关键病机，痰瘀互结是非酒精性脂肪肝的病理基础和基本证型，是辨治的理论基础和病机关键，治疗当着眼于痰和瘀两个要素进行。

2 辨证论治

脂肪肝临床的辨证分型有肝气郁滞、气滞血瘀、气滞痰郁、痰瘀互阻、痰湿内阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肾气阴两虚等。

李景华等[4]认为，结合体质理论，把脂肪肝辨治分为3型：气滞痰郁型，肝郁脾虚型和湿热内蕴型。以行气消滞、化湿为基本方法，自拟化浊消脂汤。方用半夏、陈皮、扁豆花、厚朴花、泽泻、山楂、绿茶、甘草等。根据病情随症加减药物。陈宗标等[5]提出：(1)倦恍质，治宜健脾益气、化湿祛痰。方选参苓白术散合二陈汤加减；(2)燥红质，一是舌红苔黄腻、脉弦滑数。治宜清化湿热、调和肝胆。方选龙胆泻肝汤加减；二是舌红少苔、脉弦细数。治宜滋补肝肾、养阴生津。方选一贯煎合增液汤或六味地黄汤加减；(3)迟冷质，治宜温阳散寒、化湿祛饮。方选实脾饮加减；(4)腻滞质，治宜燥湿祛痰、健脾调肝。方选平胃散合五苓散加减；(5)晦涩质，方选膈下逐瘀汤合柴胡疏肝散加减。

柯美华[10]把脂肪肝的证治分为4型：湿阻气滞型，治以芳香化浊，分利阴阳；湿热交蕴型，治以清化湿热，导浊下行；痰饮内恋型，治以温药和之；肝郁血瘀型，治以开郁调肝，去旧布新。沙龙[11]把脂肪肝归纳为4种证型：湿热蕴结型，痰瘀阻滞型，肝脾气虚型，肝肾亏虚型。并对用药规律做出了初步归纳和分析，将其综合归纳为：化瘀祛湿治其根本。消导补泄诸法各显其效。王丁丁等[12]等把脂肪肝的证治归纳为5种证型：(1)肝郁脾虚证，治宜疏肝理气健脾。(2)痰瘀互结证治宜活血化瘀，祛痰通络。(3)痰湿内阻证，治宜健脾祛湿化痰。(4)湿热蕴阻证，治宜清热利湿。(5)肝肾不足证，治宜滋补肝肾。韩树颖[13]把脂肪肝归纳为5种证型：肝气郁滞型，常用柴胡疏肝散、香砂六君子汤合失笑散加减；湿热内蕴型，常用柴平汤、二陈汤合五苓散加减；气滞血瘀型，常用血府逐瘀汤合失笑散、一贯煎、养肝汤加减；肝阴不足型，常用六味地黄丸合一贯煎加减；阴虚浊阻型，常用实脾饮、真武汤、济生肾气丸。

3 临床观察

中医药治疗脂肪肝，其费用较低、疗效确切，且毒副作用少，展现了中医药治疗脂肪肝的广阔前景。学者们或从祛湿化浊、或从清热利湿、或从化痰通络等立法组方进行相关临床研究，均取得了较满意的疗效。

孙月枝等[14]把72例非酒精性脂肪肝患者随机分为两组，治疗组采用中医治疗方案，给予消脂护肝胶囊(黄芪、泽泻、决明子、山楂、柴胡等)，对照组采用西医基础治疗方案，疗程均为2个月。证实中医综合治疗方案能够改善非酒精性脂肪肝患者的症状、体征，降低患者血清总胆固醇、甘油三酯、转氨酶、以及体重指数、腰臀比水平，提高患者肝脏CT值及肝脾CT比值。李凤[15]采用化痰祛瘀法治疗脂肪肝患者50例，化痰祛瘀基本方：苍术、茯苓、半夏各10 g,当归、川芎各8 g，丹参、赤芍、白芍、山楂、决明子、泽泻各15 g。用基本方加减治疗2～4个疗程。观察患者的症状、体征、血脂、转氨酶、B超等，发现患者的症状和体征基本消失，血脂及转氨酶较前有所下降。董学勇[16]采用疏肝化湿和络方(柴胡12 g，郁金12 g，陈皮12 g，薏米20 g，白术12 g，苍术10 g，泽泻10 g，石菖蒲18 g，冬瓜仁20 g，山楂15 g，荷叶12 g，桃仁15 g，赤芍15 g，丹参20 g，甘草9 g)，将120例脂肪肝患者随机分为两组。治疗组60例给予疏肝化湿和络方，每日1剂，水煎2次取汁400 ml，早晚2次分别温服。对照组60例给予硫普罗宁胶囊0.2 g，每天3次口服，血脂康胶囊2粒，每天2次口服。两组均1个月为1个疗程。两个月后统计疗效。发现两组治疗前后肝功能与肝脏影像学肝脏回声光点密集比较均有统计学意义。治疗组治疗后与对照组治疗后比较(包括肝功能、甘油三酯、肝脏影像学结果)差异有显著性。

张立红[17]采用龙胆泻肝软胶囊治疗脂肪肝，龙胆泻肝软胶囊基本药物组成：龙胆草、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、柴胡、当归、地黄、炙甘草。将130例脂肪肝患者分为治疗组和对照组各65例，治疗组用龙胆泻肝软胶囊，对照组用葡醛内酯治疗，疗程21天。证实治疗组治疗脂肪肝效果较好，且无明显不适反应。肖笃凯[18]运用清热利湿，芳香化浊治疗脂肪肝，308例脂肪肝患者服用清化汤后治愈275例，未见任何不良反应及副作用。

丁荣华等[19]应用平肝煎剂治疗非酒精性脂肪肝，将符合纳入标准的105例非酒精性脂肪肝患者随机分为治疗组54例和对照组51例。治疗组给予平肝煎剂，对照组给予复方益肝灵片、脂必妥片，两组均治疗3个月，观察治疗前后症候积分、体重指数(BMI)、肝功能等方面的变化。发现平肝煎剂能够有效调整机体的代谢紊乱状态，改善肝功能，在临床实践中未发现其明显的毒副作用及不良反应，表明平肝煎剂具有良好的安全性。宓余强等[20]运用健肝降脂丸治疗非酒精性脂肪肝，将确诊为非酒精性脂肪肝的患者120例，随机分为两组，治疗组给予健肝降脂丸2丸/次，对照组给予水林佳胶囊4粒/次，两组均3次/天，口服，疗程3个月。观察治疗前后患者症状及体质指数改善情况，监测肝功能、血脂、血糖及肝脏彩超变化。发现健肝降脂丸能有效改善非酒精性脂肪肝患者肝功能及其影像学表现，有效降低血脂、血糖、BMI，并能明显改善临床症状。

4 总结与展望

目前，西医脂肪肝的发病机制至今仍存在争议，尚未阐明。各种致病因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血症等导致肝细胞内甘油三酯异常堆积，甘油三酯合成与分泌之间的动态平衡受损，进而导致脂质在肝细胞内异常沉积。对脂肪肝的治疗，现代医学主要是通过改善胰岛素抵抗，维护机体内环境脂质代谢、能量代谢和抗氧化物的平衡，促使机体保持在适应性反应阶段，延缓、阻止脂肪性肝病的病情进展。针对个体病情，可适当采取控制体重的方式辅助治疗，终末期肝病需采取肝移植手术治疗。西医目前尚无明确有效治疗脂肪肝的药物，由于脂肪肝常伴有肥胖、糖尿病、高脂血症等，其治疗主要针对不同的危险因素，包括病因治疗、饮食控制、运动疗法和药物治疗；而中医药治疗脂肪肝有其独到的优势。

中医药治疗脂肪肝的优势得益于中医的灵魂：整体观念和辨证论治。严格来说，脂肪肝并不是一个独立的疾病，而是由多种原因引起的一种临床现象。中医药治疗脂肪肝，从病人整体出发，或根据病人体质，或结合疾病发病原因和规律，全面调节患者气血阴阳失衡，疗效确切，且毒副作用少，展现了中医药治疗脂肪肝的广阔前景。目前中医从多方面多角度研究脂肪肝的病因病机，普遍认为脂肪肝的病因病机有痰湿气滞、痰浊血瘀、湿热血瘀、本虚标实等；脂肪肝证型可概括为痰瘀互结、肝郁脾虚、湿热内蕴、气滞血瘀、肝肾阴虚等。治疗疾病时可以在中药经方验方的基础上加减治疗，因此具有可行性。

目前脂肪肝的中医研究还存在不少问题，比如缺乏对脂肪肝中医证候、病因病机的系统研究；脂肪肝中医临床疗效判断不够规范严谨，疗程过短；目前尚缺乏样本量大、周期长的中药干预脂肪肝的临床研究。这些存在的问题都需要我们逐步加以解决，积极探索脂肪肝的微观辨证标准，结合中药的性味归经和现代药理研究有针对性选用中药。在中医治疗和用药时应首先分清不同病因，进行针对病因的治疗，将病因与临床症状同时纳入辨证分析，做到标本兼顾，微观与宏观相结合方可提高疗效。另外，将中医体质学说引入脂肪肝的早期干预，发挥中医“治未病”的优势，或许是脂肪肝的中医研究的一个新思路。

[1]程华焱，曾斌芳.脂肪肝中医病名的文献研究[J].新疆中医药,2008，26(6):12-14.

[2]范建高，朱军，李新建，等.上海市成人脂肪肝患病率及其危险素流行病学调查[J].中华肝脏病杂志，2005,13(2):83-88.

[3]马金香，周永健，陈平雁，等.广东省农村社区居民脂肪肝流行病学调查[J].中国公共卫生，2007,23(7):874-876.

[4]李景华，蔡丽威，李维会，等.应用中医体质学说指导防治脂肪性肝病[J].长春中医药大学学报,2009,25(6):868.

[5]陈宗标，陈文慧.从中医体质论脂肪肝辨治[J].中医研究,2009,22(2):52-53.

[6]李卫民,李晋灵,徐湘江.从水谷精微化生、代谢探讨脂肪肝的病因病机[J].河北中医,2009,31(3):455-456.

[7]缪伟峰，金小晶.脂肪肝中医发病机制的探讨[J].江西中医学院学报,2008,20(5):5-6.

[8]乔娜丽，杨钦河，纪桂元，等.论肝郁脾虚是脂肪肝的基本发病病机[J].时珍国医国药,2008,19(5):1238-1239.

[9]车念聪.非酒精性脂肪性肝病的中医证治研究[J].中西医结合肝病杂志,2008,18(5):257-259.

[10]柯美华.脂肪肝证治体会[J].实用中医药杂志,2010,26(4):259.

[11]沙龙.脂肪肝临床中医中药治疗[J].中国社区医师：综合版,2009,(7):73-74.

[12]王丁丁，张书文.中医对脂肪肝的认识[J].中国当代医药,2009,16(9):92，96.