叶天士黄疸脾胃分治之学术思想及其临证价值赏析

陈超

黄疸不但为中医病证名，亦为西医常见症状鉴别诊断学中重要内容之一，相同的名称及其临床特征虽为中西医结合的切入点，但亦导致了初学者之迷茫，多将在主要在于脾胃之病位误认为在肝脏，对肝脾同病者不知先后次序而谓“肝病传脾”者。重温《临证指南医案》[1]，学习吴门医派创始人叶天士从脾从胃论治黄疸之理论及其经验，有助于对黄疸病因、病位、病机的再认识。其明确提出的黄疸“以湿(热)得之”，病位主要在于脾胃(而非在于肝藏)，治疗阳黄在胃、阴黄在脾，有较高的临床意义与实用价值。现不揣简陋，浅析于下。

1 继仲景之学，合“黄”、“疸”一说

叶天士认为，仲景主要论述外感病之《伤寒论》中的“发黄”[2]与内伤杂病之《金匮要略》中的“黄疸”[3]，同为黄疸，属于同一种疾病，不必将“发黄”认做外感，“黄疸”曰作内伤。

合“黄”、“疸”一说的临床意义在于全面、系统地阐述黄疸的形成机制，叶天士在仲景《伤寒论》“瘀热在里，身必黄”、《金匮要略》“脾色必黄，瘀热以行”以及酒疸、女劳疸的基础上进一步认识到湿、热、痰、瘀、虚是黄疸的主要病理因素。如“湿浊内蒸，瘀热发黄”，“湿甚热郁，三焦隧道气血不通，遂变黄色”，“络脉中凝瘀蕴热，与水谷之气交蒸所致”，“太阴脾土，湿热相蒸，色见于外，必发身黄”，“痰滞得秽浊胶结，湿从热起，蒸变发黄。”

叶天士对隋唐以后一度的“疸不用分其五，同为湿热”、治法多以苦寒清热、泻下法为主等黄疸认识的混乱与治疗上的简单化等不予苟同，就仲景“五疸”的脉证及其清利、泻热、发汗、涌吐、和解、消瘀、温中等治法要点进行了阐发：少阳未罢，主以和；阳明化燥，当泻热；湿在上以辛散，湿在下以苦泄，以淡渗；蓄血，宜攻；汗后，宜投补；酒客蕴热，先清中、分利，后必顾脾阳；女劳，始解毒，继滑窍，终峻补肾阴；表虚者实卫，里虚者建中；寒湿在里，疗以辛热等。从辨证论治角度、理法方药的特点对仲景疸证理论进行了全面分析与肯定。

在此基础上，叶氏又吸收了韩祗和、罗天益将黄疸分为阴阳两大类证的经验，将黄疸的发病与病理机制高度概括为“病以湿得之，有阴有阳，在脏在腑”、“阳黄治在胃，阴黄治在脾”的从脾从胃论治学说，充分体现了中医的整体观念和辨证论治的特点。

2 辨湿热所在，证莫离脾胃

叶天士十分重视脾胃这一后天之本在人体中的作用及其在黄疸辨治中的地位，指出“诸证莫离脾胃，而疸更为脾胃之病，不可轻息也”。黄疸之所以要重视脾胃，是因为无论是外感六淫之湿邪还是内生五邪之脾病湿生，每多有脾胃病变为病理基础，湿热或寒湿夹毒内蕴又是脾胃气虚甚至脾胃阳虚的加重因素；所致黄疸和随着疸证迁延，或由阳黄转为阴黄的过程中，脾胃虚弱是关键，是进一步形成瘀热、痰浊、脾肾两虚及气血衰败的前提。

黄疸的病因，叶天士继承了仲景“黄家所得，从湿得之”的观点，并以丰富的临证经验列举出“不慎食物”、“饮酒”、“感温湿之气”、“内伤”、“失治误治”等。发病机制与病情转归，叶氏多为“凡湿伤必在太阴脾，热必在阳明胃……”脾胃既虚，复受苦寒攻下，则脾胃阳气复伤，湿浊邪气益甚，故“必生胀满”，变证丛生。

关于黄疸的预后，叶氏谓“黄乃脾胃之色，失治则为肿胀”；“若误下之，则脏气空虚，风从内生矣，若误汗之，则阳气外解，湿愈不能行”；“兹若形体烟熏，环口黧黑，柔汗发黄，为脾绝不可治也”。无不强调脾(胃)之气的重要。

3 分阴阳两端，治在脾在胃

叶天士将黄疸的辨证分为阴阳两大证候和“阳黄治在胃，阴黄治在脾”等著名论断是“从脾从胃论治黄疸”学说的关键，是明确辨证前提下的论治要诀，使得中医对黄疸的认识和治疗步入了新的阶段。主要体现在以下几个方面。

3.1 中焦为枢纽，上下分消湿热

治湿热黄疸，叶天士除了明确指出了“阳黄治在胃”，即苦辛宣腑等法，认为“发黄，宜宣利小便，分导其气，流行其湿可也”，“湿热气蒸而成，治法必用气分宣通自效”，将温病中湿温之治融入黄疸的治疗大法之中。其优势在于湿、热二邪各得出路，因单用祛湿或单用清热均难令邪尽，“热从湿中而起，湿不去则热不除也”。

更为难得的是，叶天士认识到湿热虽在中焦，但湿具有蒙上流下之性，往往以中焦为主而三焦症状并见，从而创立了“开上郁，佐中运，利肠间，”的分消三焦法。在温病“杏朴苓”的基础上常用杏仁、香豉、豆卷、木防己宣开上焦；以蔻仁、半夏、厚朴、苡仁燥化中焦；以滑石、赤小豆、茯苓皮、通草、枳实清利下焦。再选连翘、山栀、黄柏等一、二味清热解毒药物，从三焦分消湿热。其中蔻仁、半夏、厚朴、苡仁有健脾化湿、和胃降浊之效，专治中焦、承上启下。虽曰为“佐”，实为枢纽，助上利下，升降有度。

临床具体应用可根据湿、热的孰轻孰重而有不同侧重：(1)湿热并重：宜苦辛寒，宣导湿热。用连翘赤豆饮(连翘、山栀、通草、赤小豆、花粉、香豉、保和丸)，或用杏仁石膏汤(杏仁、石膏、半夏、姜汁、山栀、黄柏、枳实)，或用豆卷防己方(豆卷、木防己、银花、生牡蛎、滑石、苡仁)，或用茵陈苓皮方(茵陈、苓皮、蔻仁、枳壳、杏仁、桔梗、花粉)。如能食，烦倦，用猪肚丸加减(苍术、苦参、牡蛎、猪肚)。(2)热重于湿，络凝瘀热：治宜疏通络热，用金铃子散合谷芽枳实小柴胡汤(金铃子、元胡、枳实、柴胡、半夏、黄芩、黑山栀、谷芽)；或三石汤加减(滑石、寒水石、石膏、厚朴、猪苓、连皮苓、草果、杏仁、桑皮、白豆蔻、茵陈、泽泻)。(3)湿重于热，治宜清利为主，用白术苦参方(白术、赤豆皮、茵陈、苡仁、连皮苓、苦参)。由黄疸变为肿胀，治宜苦辛渗利，用二金汤(鸡内金、海金砂、厚朴、大腹皮、猪苓、通草)，并兼吞服浚川丸(牵牛子、大黄、甘遂、芒硝、郁李仁、木香)。

3.2 阴黄当温化，辛热发越脾阳

《伤寒论》有“身目发黄…… 以寒湿在里不解故也。……于寒湿中求之”的概论；《外台秘要》、《太平圣惠方》均提出了用“阴黄方”治疗黄疸(但惜方中大黄、栀子、黄芩、黄连、黄柏、土瓜根、芒硝等均为苦寒清热之品，显然有是方而无是证)；韩祗和、罗天益始将黄疸分为阴阳两类，创立了用茵陈四逆汤等治疗阴黄证；张景岳对黄疸、尤其是阴黄的认识进入到较深层次，其谓“目黄一证，不可谓黄者必由热也”，提出阴黄“不可以黄为意专用清利”；程钟龄以茵陈五苓散和茵陈术附汤专治阴黄有较高的临床意义……叶天士指出“凡湿伤必在太阴脾”，《临证指南医案》详案“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄”之病因病机，并以“阴主晦，治在脾”为则予温阳化湿法(辛热发越脾阳)治疗阴黄寒湿证，使黄疸的治疗真正进入辨病与辨证相结合阶段，也是对黄疸从脾从胃论治的具体实践。在中西医结合广泛运用于肝病临床、“见黄退黄(滥用清化湿热为主)”的今天，重温历代相关医家、尤其是叶天士“阴黄治在脾”理论及其温阳化湿之治疗特色，可操作性强，对临证治疗具有指导意义。

3.3 黄疸多虚候，尤重调理中土

经云，邪之所凑，其气必虚。从黄疸之发病学、病因病机、自然病程及其转归，纯粹的虚证几乎是不存在的，而常以虚证、虚实夹杂证居多。中医循证医学认为，慢性肝病脾运失健不仅是湿热致病后所现，而且是湿热致病的病理基础，肝病的发生多是“因虚致病”，预后与病情迁延、失治误治、正气损伤有关。若肝病伴有黄疸，固然邪盛，正气更加虚损已是共识。鉴于其本虚(脾胃虚)标实(湿热或转化为寒湿、瘀血、痰饮等病理产物)的特点，可根据标本缓急确定治则，或急则治其标、缓则治其本，或标本同治。对皮肤发黄而无光泽，并伴见气短懒言，身体倦怠，食少便溏，舌淡苔薄等属脾胃虚弱，气血亏虚的虚证黄疸，则宜温补脾胃，生化气血以固其本。叶天士常用戊己汤加减两和脾胃，归脾汤加减两悦心脾。笔者临床注意到，中度以上的慢性肝炎、自身免疫性肝炎、肝硬化患者在久用苦寒清利的中医或中成药后，面色晦暗、体倦乏力、纳差便溏者居多，更容易出现黄疸久久不尽、甚至成为难治性黄疸，此与脾胃气虚有关，一味地清化则会进一步加重病情，改以健脾益气的戊己汤加味(党参、白术、茯苓、陈皮、白芍、甘草、当归、柴胡、煨姜、大枣)每获良效。戊己汤看似平淡无奇，但正如《临证指南医案》所云：“盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也，脏宜藏，腑宜通……纳食主胃，运化主脾，脾宜升则运，胃宜降则和”。一阴一阳，一纳一化，一升一降以应天地之道，发气血之源，畅气机之枢。

3.4 变证何其多，救治不离中焦

黄疸失治、误治，常出现多种坏证、变证，病情极其凶险或复杂。如黄疸迁延日久，后天之本受损，终致气血亏虚，阴阳失调，气机逆乱，甚至阴竭阳脱，瘀热痰湿蒙闭心窍而致叶天士所述的“浊闭神昏”、“风从内生”；脾运化水液的功能失常，水液不能布散而停滞体内，就会产生一系列与湿相关的病理产物而成鼓胀(叶天士谓“肿胀”)；黄疸不断进展至“脾绝”等。救治之道除“急则治其标”外，亦可参照重治脾胃之法。如《临证指南医案》之吐血案记载：“肝风鸱张，胃气必虚，酒客不喜柔腻。肌柔色嫩，质体气弱，清明春木大旺，理必犯土。急宜培养中宫，中有砥柱。风阳不得上越，而血可止矣。药用人参、炒黄芪、炒山药、茯苓、炒白芍、炙草。”此案虽非黄疸变证，但培中土以息风阳，养中宫而壮砥柱之治可作为黄疸并发呕血与黑便的治疗大法或“浊闭神昏”的解救措施之一。胃海充实，气血归原，吐血得宁，内风自平。另叶天士“上下交损者，当治其中(脾胃)”的理论对拓展脾胃之治内涵、扩大其适应症和证治范围亦有一定的临床意义。

3.5 疾病恢复期，重在顾护气阴

叶天士认为脾胃虽然互为表里，共同完成水谷的消化、传输，但各有特点，因而明确阐述脾胃分治之理，创立胃阴辨治说。《临证指南医案》中记载：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。以脾喜香燥，胃喜柔润也。”脾胃以胃主受纳、脾主运化；脾气主升、胃气主降；脾脏藏精气而不泻、胃腑传化物而不藏等生理功能与特性共为后天之本，其中“胃喜柔润”的胃阴学说及其脾胃分治的学术倡导，在《脾胃论》“以治脾之药笼统之胃”的基础上有重大突破。若脾阳不足，胃有寒湿，皆宜温燥升运，当用东垣法；若脾阳不亏，胃有燥火，应当使用养胃法。具体应用则以“甘平或甘寒濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”养胃阴而使胃复通降之常，是叶天士胃阴学说的核心与精髓，为外感和内伤杂病恢复期的治疗构建了框架与模型，现已发展为广泛应用于难治性黄疸等各种疑难疾病后期和恶性病变晚期，金匮麦门冬汤去半夏为叶天士养胃阴之基本方，笔者在此基础上加茵陈、连翘、车前草、白芍、扁豆等用于肝炎后综合症、肝炎恢复期的治疗。在用药特色上，叶天士除了甘药(甘平、甘寒、甘凉、甘淡、甘酸、甘温)为主外，主张“轻药为稳”，即以甘平芳香配以微辛，以薄味清养胃阴，药用麦冬、石斛、北沙参、鲜佩兰、半夏曲、扁豆衣、大麦仁、生谷芽、荷叶等。若胃之气阴不足，则以甘缓益胃，治以甘平微凉微温，扶中益胃生津。

综上所述，叶天士重视脾胃学说，其在《景岳全书发挥》中强调：“有生之后，惟以脾胃为根本，资生之本，升华之源，故人绝水谷则死。……经云：人受气于谷，余独重脾胃。”并从脾、胃分治黄疸，为黄疸治疗之最为关键者。但叶天士治病，尤其重视整体，脾胃病从肝论治者不胜枚举，治黄亦绝不仅限于脾胃，其温病卫气营血理论、络病学说[4]等对黄疸的辨治均有较高的学术价值。必须全面学习和研究叶天士的学术思想与成果，才可避免断章取义、胶柱鼓瑟之讥。

[1]叶天士.临证指南医案[M].上海：上海科技出版社，1975.

[2]钱超尘.中华经典医书(二)·宋本伤寒论[M].北京:中国医药科技出版社,2002：57.

[3]钱超尘.中华经典医书(二)·新编金匮方论[M].北京:中国医药科技出版社,2002：575.

[4]陈超.吴门医派络病学说在现代慢性肝病中的应用[J].中医杂志，2010,51 (8)：761.