以“毒”立论谈活动期类风湿性关节炎病机

应森林 孟静岩 肖照岑

现代中医学研究认为类风湿性关节炎虽归属“痹证”范畴，但不同于传统意义的“痹证”，其形成的原因，不只是“风、寒、湿”邪为患，在临床上也具有治疗难度大，治疗时间长，不易取效，且致残率高等特点，故后世医家又称之为“顽痹”和“尪痹”，予以别之[1]。

1 顽痹所成 邪毒为患

痹证的病因，最早出自《内经》提出的“风寒湿三气杂至合而为痹”，由于《黄帝内经》的权威性和影响力，该观点一直为大多数医家所固守，也为今日众多医家所延用，在痹证的病因病机研究中，鲜有突破。但综观文献，历代医家对痹证的研究其实也已经提出了许多独到的见解，只是未被后世医家重视而已，尤其是邪毒致痹理论。早在唐朝王焘所著《外台秘要》即已提出了“毒”邪致痹的概念：“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间……。”自此，“火热毒邪”作为痹证的发病原因，已被一些医家所认知，并对邪毒致痹的机理、临床表现以及治疗方面都提出了独特的见解。如李用粹《证治汇补》:“风流走不定，久则变成风毒，痛入骨髓，不移其处。或痛处肿热，或浑身壮热。”沈金鳌《杂病源流犀烛》则提出：“或由风毒攻注皮肤骨髓之间，痛无定所，午静夜剧，筋脉拘挛，屈伸不得，则必解毒疏坚，宜定痛散。或由痰注百节，痛无一定，久乃变成风毒，沦骨入髓，反致不移其处，则必搜邪去毒宜虎骨散。”可见以“毒”立论，由来已久，只是一直没有被广泛的重视而已。通过对活动期类风湿性关节炎的长期研究，发现有一些痹证可以出现关节肿胀疼痛、拒按、关节发热或触之发热，有口渴、咽痛、溲赤等症，应森林等[2]认为此类痹证是由于感受“热”邪，或是“湿热”为患、或是“风毒”为敌、或是“热毒”为害，并在立法处方上均有所创新，注重“清热解毒、疏通经络”，无论是从理论上还是临床上都极大丰富了痹证的内容。

现代医学研究认为，多种病原体(病毒、细菌等)均可引发类风湿性关节炎，这些病原体侵入机体，会导致体内一系列病理改变，破坏人体内环境的自稳性，导致机体免疫功能异常，从而产生抗体，形成自身免疫反应，在临床上可以出现关节红、肿、热、痛等活动期类风湿性关节炎的症状特点，根据笔者临床经验，将患者临床症状与下列实验室检查指标结合，可见高滴度类风湿因子(rheumatoid factor, RF)，和免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、循环免疫复合物(CIC)、C反应蛋白(CRP)、过氧化脂质/乳过氧化物酶(LPO)增高，红细胞沉降率(ESR)增快，以及病理上的血管翳形成，关节软骨破坏等变化，均可作为判断是否具有中医热毒蕴结之象的依据。

2 邪毒所侵 其性险恶

何谓“邪毒”？《说文》：“毒，厚也。”引申义为聚集、偏盛，即邪气的聚集、偏亢可成毒邪。金·刘完素曾称：“毒为阳热亢极之证。”清·尤在泾说：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。” 火热、湿热炽盛或壅聚成毒，亦称“热毒”、“火毒”、“湿毒”。因为毒具有“温、热、火、炎”之特性，故表现为热象偏重的特征。《素问·五常政大论》王冰注：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”可见邪毒[3]是指性质苦恶猛烈，致病性强、病情顽固、周期长、破坏性大、易于反复、难以根治，能对机体产生严重损害，致使肉体或是精神上极度痛苦的致病因素，具有暴戾性、顽固性、多发性、内损性和依附性的特点，在证候上，具有凶险、怪异、繁杂、难治的特征。本病之“毒”主要是指侵犯机体之病因及继发病理产物而言，即机体感受外来之邪毒流注于经络、伏噬于肌肉、侵蚀于关节，而出现关节症状，发病初期受累为四肢小关节，表现为小关节轻度酸痛、肿胀、手指关节僵硬活动受限，其后可累及全身滑膜关节中的任何一个关节，一方面邪毒夺伤正气，正气日虚，筋脉、肌肉、骨骱失养，可以出现肌肉萎弱、筋脉挛缩、骨质脆弱不坚、形消气乏；另一方面，邪毒久稽不除，便可肆意侵蚀关节，骨质破坏，导致关节废用，足不能履地，手不能持物，终成废人。

3 内外邪毒 蕴结为患

对于邪毒致痹之说，临床上可谓见仁见智，有将其邪毒侵蚀关节、骨质之猛烈，比作癌瘤攻噬机体之恐惧，类风湿性关节炎临床表现的顽固性，突出在病程进行中的治疗难、进展快、破坏性大，也充分体现了“邪毒”致病的特点，具体于类风湿性关节炎中，邪毒的产生包括外感毒邪和内生毒邪两个方面[4]。

外感毒邪主要是指机体从外界直接感受的邪毒而成，主要为六淫邪毒为主，同时也包括现在所认为的生物、理化、环境等致病因素。众所周知感染因素是类风湿性关节炎的发病以及影响其病情的重要原因之一，临床所见，凡上呼吸道感染，出现咽红、咽痛的患者，其关节症状均可加剧，而通过加用清热解毒方法的治疗，往往能较快的缓解关节症状。病原微生物可以感染机体，但与一般感染性炎症不同的是，它作为始动因子引发机体针对自身抗原的免疫反应，这在认识上与毒邪是入侵人体，耗伤正气，破坏阴阳平衡，并猛烈损害机体生理功能和组织器官的致病物质是相一致。要注意的是邪毒既可作为致病因素，在病情演变过程中又可破坏机体阴阳平衡，损伤机体正气，成为进一步致病和加重疾病的重要条件。邪毒之所受，有外受邪毒除直接外受，此外尚有外受内化而生毒，既邪化为毒常常是由于机体感受邪气过于亢盛或邪气蕴积互结相博所致。风寒湿热之邪侵袭，经久缠绵未除，机体不能抗邪外出，邪气久滞，日久化毒为患，致病性愈强而成风寒湿热毒邪，类风湿性关节炎患者多为阴阳失调、阳盛阴虚之体，受邪后易从阳化热或邪郁化热，蕴结体内，以成热毒。人体感受六淫之邪，如隋·巢元方《诸病源候论·毒疮候》就有“此由风气相搏，变成热毒”的论述, 巢元方所谓“即寻常风寒暑湿之气，人受之久，亦郁为毒，故有风毒、寒毒、暑毒、湿毒之名”，叶天士也指出：“热胜毒甚。”清代医家何秀山说：“火盛者必有毒。”因此外受之毒已不仅是单纯病因学的概念，而是更多地包含了病理学过程中不可缺少的原因，同时又具备外受内生的双重含义，了解这一点，对指导临床治疗具有重要意义。

总之，在类风湿性关节炎中“邪毒”的产生通常认为有以下两个方面[5]。

外感邪毒：(1)直接感受邪毒，如风热直中肌肤，痹阻经络。风流走不定，久则成风毒，毒入骨髓，痛处肿热或浑身壮热，沈金鳌·《杂病源流犀浊》有云：“或有风毒攻注皮肤骨髓之间，痛无定出，午静夜剧，筋脉拘挛，屈伸不得，则必解毒疏坚。”(2)素体阳盛阴虚，感邪后易从阳化热，或郁而化热，热蕴成毒，此乃“初因风寒湿郁闭阴分，久则化热攻痛”(《类证治裁》)。

内生毒邪：(1)先天为阴虚血热，阳气亢盛之体，或后天过食辛辣肥甘，脏腑积热，复感外邪，引动内毒。(2)失治误治，或过用辛热之品，伤津耗液，助火生毒。(3)病理产物之毒，进而损伤正气，影响脏腑正常代谢功能，停湿生痰，久而成毒；或情志郁怒，扰乱脏腑，气机不畅，阴阳气血失和，气血津液运行障碍，遂形成痰瘀，且不能正常排出体外，停留于经络关节之处，蕴积成为瘀毒。

可见在类风湿性关节炎整个发病过程中始终有“邪毒”为患。发病之初，邪毒侵袭肌肤肉腠、客于经络筋骨关节乃至脏腑，痹阻气血而发病。外毒入侵机体，可以扰乱脏腑气血，导致机体脏腑功能失调，湿热痰瘀内蕴，久而化生内毒；内毒既成，又能损伤正气，导致卫外功能不固，不能御邪，又可招致外毒侵袭。外受邪毒与内生邪毒二者之间，两者往往互生互存，互为因果，共同侵蚀肌肉关节，致使病情愈演愈烈，愈加顽恶缠绵，最后导致关节畸形破坏，影响日常生活功能。因此在类风湿性关节炎活动期的治疗上，当究其本，治其根，治法上敢于突破常规，独辟新径。应以“毒邪”立论，重在解毒化瘀，即以清热解毒、活血化瘀、消痰通络立法，切中病机，扼其病势。

4 清解邪毒 切中病机

中医对疾病病因的认知主要有两种方法来获得，即通过直接观察，了解致病因素，此外可以采用审证求因的方法，通过对患者的望闻问切了解的其临床症状、体征，来分析和推断病因。从临床症状而言，古人就已经注意到了痹证有一种特殊的类型，并进行了较为形象和确切的描述，如隋·巢元方《诸病源候论》：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热、赤、肿、疼痛也。”宋·严用和《重订严氏济生方》也云：“夫白虎历节风者，世有体虚之人，将理失宣，受此风寒湿毒之气，使经脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间，或在四肢，肉色不变。其病昼静夜剧，其痛彻骨，如虎之啮，名曰白虎之病也。”通过反复的临床观察和研究发现，类风湿性关节炎的临床表现的确不同于一般痹证，尤其是活动期，以邪热之毒痹阻经脉关节为主，临床所见以热证居多，可见到全身发热或无热、或见关节局部红肿热痛或关节肿胀不红，但触之局部有灼热感、或患者自觉关节局部有热感，虽积极治疗，缓解症状确非一日一方之功。应森林等[2]认为活动期类风湿性关节炎的主要病机是热毒湿瘀互结，痹阻经髓骨骼，乃“邪热之毒”之为患，表现为毒邪致病，难于消散，病情缠绵，病程漫长，难于治愈，在治疗上病情顽固，实非一般祛风湿药所能奏效，而需选用解毒化瘀重剂，方可力挽狂澜。“毒”是活动期类风湿性关节炎始动和复发加重的关键因素，本病之“毒”指病因及继发病理产物而言，泛指对机体生理功能有不良影响的物质，包括能够对机体产生毒害(或毒性)作用的各种物质。或外感，或内受。外因责之于风寒湿热毒邪，内因由脏腑内热蕴湿酿毒，或禀赋不足，气血肝肾亏虚、劳倦内伤，正气不足，腠理不密，卫外不固等，以致外邪乘虚而入，邪滞经络，痹阻骨节，热壅气血，攻注脏腑，变生他证。

从现代医学角度看，类风湿性关节炎的病因虽未能十分明确，但病原微生物感染作为类风湿性关节炎发病的始动因素，日益受到重视。多种病原体(病毒、细菌、衣原体、支原体等)侵袭人体，均可引起类风湿性关节炎[6]。以中医病因学角度均可认为是邪毒外侵或内生，流注筋骨、走窜经隧、深入骨骱、侵蚀关节所致，所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”[7]。

因此，从以上对活动期类风湿性关节炎临床特点的概括，或是历代医家对痹证的病机的认识和解析，还是近代对活动期类风湿性关节炎病理的阐述，以“清解邪毒”立法治疗活动期类风湿性关节炎，符合其病机特点。在痹证的治疗上，提出了“邪毒致痹”的概念，并在立法处方用药上均有所创新，注重“清热解毒、疏通经络”，无论是从理论上还是临床上都将会极大丰富和完善痹病的内容。

[1]焦树德. 再谈尪痹的辨证论治[J]. 河北中医，2004,26(11):805-806.

[2]应森林，孟静岩. 活动期类风湿性关节炎的病机探析[J]. 天津中医药大学学报，2002,25(2)：60-61.

[3]冯学功. 毒邪研究概述[J].山东中医药大学学报，2001,25(6):475-477.

[4]赵展振, 谷晓红. 痹病之“热”探讨[J]. 北京中医药大学学报，1996,19(4):19.

[5]刘英，周海蓉，周翠英. 从毒探讨活动性类风湿性关节炎的发病机制[J]. 山东中医杂志，2003,22(7):390-392.

[6]闫翠环，孙春霞，刘云肖，等. 清热解毒法治疗类风湿关节炎研究进展[J]. 河北中医, 2006,28(9)：715-717.

[7]刘维. 毒痹论[J]. 中国中医基础医学杂志，2007,13(1)：15.