卵巢储备功能低下中医证治路径探析

许小凤 谈勇

卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生育潜能和生殖内分泌功能。卵巢储备功能低下(decline in ovarian reserve，DOR)，导致女性生育能力减弱及性激素缺乏，表现为不孕、月经稀发、闭经等，进一步可发展为卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)。近年来，随着社会的发展，文化观念、生活环境、工作压力等的改变，使DOR发病的危险因素增加，严重影响着女性的生殖健康和生活质量。随着激素替代治疗(hormone replacement therapy，HRT)及辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)的日臻成熟，越来越多的妇女解决了月经与生育问题，但HRT及ART的安全性和有效性始终存在着争议。因此，寻找更安全、有效的改善卵巢储备功能的方法，正为临床医生所期待。而现有国内高等院校中、西医统编教材中并无卵巢储备功能低下病症的专门论述，相关的文献报道也甚少，更缺乏系统、全面的理论阐述和规范、具有指导意义的临床证治路径。因此，本文就DOR的病因病机、辨证论治、中医治疗优势、研究展望等方面进行了阐述，探析中医药有效干预卵巢储备功能低下的临床证治路径，为DOR的中医证治提供思路和方法。

1 病机探析

1.1 肾虚血瘀

中医学文献中尚无相对应DOR的病名，根据其临床表现，涉及“月经后期”、“闭经”、“不孕”、“经断前后诸证”等病证范畴。中医理论认为，肾藏精，主生长、发育与生殖。精气是构成人体的基本物质，也是人体生长发育及各种功能活动的物质基础。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”[1]这是中医学理论中最早对女性生殖过程生理活动的描述。肾中精气充盛，天癸成熟，月经来潮而有子，标志着女性卵巢生殖周期活动的开始；肾中精气衰退，天癸耗竭，月经闭绝，形坏而无子，提示女性卵巢生殖功能的结束。所以，肾与女性卵巢生理功能密切相关，主宰着女性生殖机能的发育、旺盛与衰退，肾对女性卵巢生理功能的实现起着决定性作用。正如《傅青主女科》云“经本于肾”、“经水出诸肾”[2]。

肾中精气的生理效应概括为肾阴和肾阳两个方面，肾阴亏虚，施化乏源，血海空虚，则月经后期而至、经来涩少、闭绝不行或年未老经水断，正如《医学正传·妇人科》言：“月经全靠肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸，……渐而至于闭塞不通。”而肾阳亏虚，推动乏力，即可导致血行不畅，瘀血内蕴，胞脉闭阻，临床同样可见月经后期而至、经来涩少、闭绝不行。而我们在长期的临床实践中发现，卵巢储备功能低下患者临床主要表现为月经后期而至、经来涩少、闭绝不行或年未老经水断，伴有婚久不孕、腰膝酸软、头晕目眩、带下稀少、性欲淡漠、口渴不欲饮，舌淡或紫暗边有瘀斑，脉沉细或沉涩等症，无不与肾虚血瘀有关。我们运用补肾活血中药治疗DOR，结果显示：治疗组(补肾活血中药)及对照组(六味地黄汤)均能明显升高DOR患者的抑制素B、雌二醇、窦卵泡数水平，降低促卵泡素、促黄体素、卵巢动脉阻力指数、症状积分水平，但治疗组在升高抑制素B、窦卵泡数，降低促卵泡素、卵巢动脉阻力指数水平上占有优势，且治疗组总有效率91.18%，明显高于对照组80.95%，提示补肾活血中药在改善卵巢储备功能方面优于单纯补肾中药[3]。由此，我们提出了“肾虚血瘀”这一卵巢储备功能低下的主要病机观点。

1.2 肝、心、脾功能失调

肾为先天之本，肾阴肾阳称为元阴元阳。肾阴对机体各个脏腑组织器官起滋养、濡润作用，肾阳对机体各个脏腑组织器官起推动、温煦作用。肾虚阴阳失调时，会导致其他各脏腑的功能失衡，尤以肝、心、脾三脏为主，出现一系列卵巢储备功能低下时的伴随证候。如肝肾同源，肝阴失去肾阴的滋养，即“水不涵木”，可出现肝肾阴虚、肝阳上亢之腰膝酸软、头晕目眩、烦躁易怒；心肾相济，心失肾阴的上承，可引起心肾失济、心火上炎之心悸少寐、口苦咽干；肾为元阳，脾失去肾阳的温煦，可导致脾肾阳虚，运化失健之畏寒肢冷、纳呆便溏等。故肝、心、脾三脏的功能失调是卵巢储备功能低下时在肾虚的基础之上出现的病理改变。

2 辨证论治路径

肾虚血瘀为卵巢储备功能低下的主要病机,遵循中医学辨证论治原则，补肾填精、活血调经为本病治疗大法。《素问·腹中论》中记载的中医妇科学第一首治疗月事衰少不来的方药“四乌贼骨藘芦丸”也体现了这一补肾活血的立法思想。在补肾活血基础之上，临证可结合肝、心、脾三脏的功能失调，予以平肝、清心、健脾之法。

2.1 主证型

2.1.1 肾虚证 月经后期而至、经来量少色淡、闭绝不行，婚久不孕、腰膝酸软、头晕耳鸣、带下稀少、性欲淡漠，舌淡苔少，脉沉细。治法：补肾填精，调补冲任。方药：归芍地黄汤加减(《临床中医妇科学》)：当归、赤芍、白芍、淮山药、熟地、山萸肉、丹皮、丹参、茯苓、女贞子、怀牛膝、菟丝子等。

2.1.2血瘀证 月经后期而至、经来涩少、色紫黑、有血块或闭绝不行，婚久不孕、少腹作胀疼痛拒按、口渴不欲饮，舌紫暗边有瘀斑，脉沉涩。治法：理气活血、调理冲任。方药：血府逐瘀汤加减(《医林改错》)：桃仁、红花、当归、丹皮、丹参、赤芍、白芍、地黄、生山楂、川续断、川芎、柴胡、枳壳等。

2.2 兼证型

2.2.1 肝阳上亢证 月经后期而至、经来量少、闭绝不行或年未老经水断，腰酸腿软，头晕目眩，烦躁易怒，舌红苔白，脉细。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减(《杂病证治新意》)：钩藤、石决明、山栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神等。

2.2.2 心肾失济证 月经后期而至、经来量少、闭绝不行或年未老经水断，心悸少寐，口苦咽干，舌红苔白，脉细或细数。治法：清心宁神。方药：清心滋肾汤加减(《中医临床妇科学》)：钩藤、黄连、丹皮、紫贝齿、山药、山萸肉、茯苓、莲子心、紫草、合欢皮、浮小麦等。

2.2.3 脾肾阳虚证 月经后期而至、经来量少、闭绝不行或年未老经水断，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳呆便溏，舌淡苔白，脉沉细。治法：健脾温肾。方药：健固汤加减(《傅青主女科》)：党参、白术、茯苓、山药、苡仁、菟丝子、巴戟天、补骨脂、肉桂、制附子等。

3 中医治疗优势

目前对于DOR的治疗，现代西医学最常用、有效的方法是HRT。在临床上已经证实HRT可使患者出现周期性月经，改善患者生殖器官萎缩及围绝经期症状，减少骨质疏松的发生。但对DOR引发的不孕，HRT可能会增加子宫内膜增生、子宫内膜癌、乳腺癌、卒中等疾病发病危险[4]。此外，子宫肌瘤、子宫内膜异位症等雌激素依赖性疾病，肝胆疾病、胃肠疾病、偏头痛、脑血管疾病(脑卒中)以及视网膜等疾病的发生与HRT的应用也密切相关。鉴于上述情况，近年国内外生殖内分泌专家试图在天然植物药——中草药中选择非化学合成成分的制剂，为改善卵巢储备功能、提高女性的生育潜能探索出一条安全、有效的途径。从文献报道来看[5]，中医药对卵巢储备功能低下或卵巢早衰的治疗研究多从辨证论治、辨病论治、中成药治疗、中医药调整月经周期节律等方面入手，并已取得了显著的临床疗效，既能控制DOR症状，又能预防其发生及发展，且无HRT所致的种种弊端。特别是中医药具有多系统、多环节的整体调节作用，其作用机理主要有下丘脑-垂体-卵巢轴的调节、单胺类神经递质的释放、卵巢及子宫局部细胞因子的产生、自身免疫抑制等几个方面[6-8]，其在改善卵巢储备功能、提高卵巢对促性腺激素的反应性及子宫内膜的容受性等方面所具有的优势已崭露头角，具有广阔前景，应充分发掘出来，并使之规范化便于推广运用。

4 研究展望

卵巢储备功能反映了女性的生育潜能及生殖内分泌功能，故对其的研究已成为生殖内分泌学关注的热点。鉴于目前研究现状，今后中医药研究重点主要是以下几个方面：一是病因研究。从妇科寒热湿邪、生活所伤、内伤七情、体质因素四大类入手，尤其注意先天胚胎阶段的优生防护、青春期的调经、生育期的助孕安胎等，强调及早预防、已病防变的中医学“治未病”理念，防止DOR的发生和发展。二是优化治疗方案的探索。发挥中医药安全、有效治疗DOR的优势和特色，制订出规范化的DOR中医证治路径，使优化的诊疗方案可重复、推广。三是中医药作用机制及靶点的阐释。对中医药诊治的理、法、方、药进行实验研究，用现代科学技术手段来解析其作用机制和靶点，为中医药治疗DOR的安全性和有效性提供科学依据。

[1]郭霭春.黄帝内经素问校注[M].北京:人民卫生出版社,1992:9-10.

[2]何高民.傅青主女科校注[M].山西:山西人民出版社,1984:50，52.

[3]许小凤，谈勇，陈秀玲，等.补肾活血中药对卵巢储备功能的影响[J].江苏中医药，2007，39(2)：18-21.

[4]林守清.激素补充治疗临床应用指南[J].实用妇产科杂志，2004，20(3)：136-137.

[5]蔡华普，徐晶，孟庆玲.卵巢功能早衰中医药治疗近况[J].山东中医杂志，2004，23(9)：574-575.

[6]徐珉，司徒仪，李丽芸，等.中医补肾法对高龄不孕妇女的卵巢储备功能的调控[J].广州中医药大学学报，2004，21(4)：267-271.

[7]杨兰英.六味地黄丸治疗卵巢早衰的实验研究[J].山西中医学院学报，2002，3(1)：21-23.

[8]李军，王翠霞，陈莹，等.补肾复方延缓雌性大鼠卵巢早衰的实验研究[J].辽宁中医杂志，2007，34(5)：681-683.