新型农村合作医疗研究综述

2010-04-08张翠兰

湖北民族大学学报(医学版) 2010年2期

张翠兰

湖北民族学院附属医院（湖北恩施 445000）

新型农村合作医疗（以下简称新农合)制度是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。自 2003年开展新农合试点工作以来,通过各地区和各相关部门的共同努力,新农合制度建设取得了显著成效,成为我国农村卫生改革发展的重大制度创新和现阶段农民实现基本医疗保障的重要形式。作为一项关系广大农民切身利益的惠农制度,新农合制度的建立、实施和不断的发展完善都引起了众多学者的高度关注,并以不同的视角展开了深入的研究,现就其研究成果进行综述,为政府有关部门不断完善制度的设计和广大学者进行更深入的研究提供参考。

1 新农合制度的法律问题研究

新农合制度的法制化是保障农民医疗卫生利益的国家意志化,是使其规范、持续实施的重要保证。郝彩虹[1]对新农合制度的立法必要性和可行性进行了探讨,认为法律所具有的特点和国家未来长期城乡“二元”的现实,以及其本身发展存在的问题都对新农合的立法提出要求,同时我国加速进行社会主义法制国家建设,立法主体和层次的多样性,新农合试点过程中取得的巨大成效及农民群体权利意识和法制观念的进步,都为新型农村合作医疗的立法提供了条件。因此建议我国应尽快出台较为完善的新农合方面的法律法规,为相关权利义务主体提供行为规范。刘敏[2]等则从立法伦理的角度探讨了新农合制度立法的必要性、可能性和立法原则。而李勇[3]从新农合制度的立法必要性和可能性进行了分析,并提出了新农合制度的立法路径选择,认为其立法不是仅靠一个单行法律就能够规范,而是应当建立一个多层次、多类型、统一的法律体系。刘三[4]同样认为新农合制度的法制化是一个系统工程,并从政府责任规制、法律监督和法律责任承担机制等方面,为这项制度的法制化实现路径做出若干设想。王亚飞[5]更是从立法理由、立法主体和《新型农村合作医疗管理条例》的主要内容进行了更加深入的探讨。综合以上研究,新农合制度的立法是必要的和可行的,是一个复杂的法律体系,随着我国经济的持续快速发展和依法治国方略的逐步落实,相关立法工作会逐步的纳入人大会议的议程,使农民的医疗保障能从法律上得到根本保护。

2 新农合制度的理论探讨

2.1 政府的职能定位政府在新农合中负有制度设计的责任,应在新农合改革中承担一定的财政责任,给予新农合改革必要的财政补贴,承担其运行成本,并在新农合改革中应充分发挥其监管责任,加强对资金筹集和支付情况的审查,使整个合作医疗运作过程公开化,防止腐败事件的发生[6],同时改善农村医疗机构的基础条件和服务模式,实现资源合理分配和利用[7],这些需要通过加强农村医疗保障立法来明确各方的责任和保证制度发展的稳定性[8]。

2.2 新农合中资金筹集研究稳定的资金来源是保证新农合制度成功的关键。我国新型农村合作医疗的资金源于农民个人、集体和政府三方出资。对农民和政府的筹资比例问题争议颇多,主要有三种观点:第一种观点认为,在集体经济衰落、农民增收缓慢而国家财政收入大幅增加的条件下,政府应该在筹资方面承担主导作用[9]。第二种观点认为,筹资水平的高低主要取决于两个基本因素:一是农民的年人均医药费支出水平,二是适度的补偿水平。根据我国目前的人均收入水平、集体经济实力以及国家财政收入等状况,比较合理的筹资比例为农民个人占 40%～50%,政府占 25%～40%,集体占10%～25%[10]。第三种观点认为,在正常年代,农民个人筹资为农民人均纯收人的 1.5%～2.0%,平均医药费补偿水平可以达到 30%左右,各级政府用1.0%～1.5%的财政收入支持合作医疗,不仅可以使合作医疗的平均补偿水平达到 50%～60%左右,而且将使所有的特困户和贫困户参加到合作医疗中来,提高农村卫生服务的公平性。具体资金筹集机制要遵循“五化”的原则,即筹资渠道多元化、筹资标准合理化、筹资模式高效化、统筹层次适宜化和监督管理有效化[11,12]。

2.3 新农合中费用补偿研究新农合基金的补偿主要有两种类型:单纯大病统筹和大小病兼顾（既补住院费用又补门诊费用)、以大病为主。在实际运行过程中,主要采取的是第二种类型。这也是学术界普遍认可的做法。但是有学者认为,以大病补偿为主的补偿模式容易引发逆向选择,不利于建立稳定的筹资机制,把目标定在保大病,实际上放弃了对大多数农民的基本医疗保障,并且这种保障模式还容易导致“小病大医”的道德风险[13]。因此要优化“大病统筹”补偿制度,在基金沉淀率较高的情况下适当提高报销比例,适当兼顾一些常见病、慢性病和特殊门诊费用,加强农村卫生预防保健工作的开展[14]。当然,“大病”应通过研究加以界定[15],根据制度补偿的目标和原则,科学调整统筹补偿方案,赋予地方管理者有适度的选择权,可依据当地的经济状况、文化习惯、农民意愿等规范调整统筹补偿模式[16]。由于制度框架内引入了共付机制,要求病人自付一定比例的医疗费用,医疗需求方农民的道德风险问题基本上已经解决。再将控制重点放在对农民医疗费的报销比例及报销行为上,会降低合作医疗保障的实际水平、挫伤农民参合积极性[17]。因此应逐步建立“大病救助 +门诊统筹”模式,扩大补偿范围和提高补偿标准[18],在条件具备时要解决特定群体（失地农民和农民工等)的医疗问题[19]。使基金的使用保持在一个安全、合理的运行水平。

2.4 新农合定点医疗机构监管研究要保持新农合健康可持续发展,应在两个方面加以监管:一是保障新农合基金的安全运行。二是加强对农民群众提供医疗服务的新农合定点医疗机构的监管[20]。一些定点医疗机构存在着多种形式的不规范行为问题,在一定程度上造成了医疗费用不合理增长,因此,如何加强定点医疗机构的监管,是确保新农合试点工作稳步发展的重要关键环节之一[21]。新农合监督委员会为专门的监督机构,负责检查、监督新农合定点医疗机构提供的服务、医疗收费情况。全体社会成员及人大,独立于医疗机构和新农合管理方的第三方,定期或不定期地对医疗机构的医疗服务进行稽查、评价,积极探索完善单病种定额付费模式[22],还可通过新闻媒体加强对定点医疗机构的监督,监管的内容主要围绕对新农合病人服务的事前、事中和事后的监管,通过完善和细化定点资格条件,引入竞争机制,强化定点医疗机构责任。建立定期监督和随机抽查制度,加强公示制度,推行透明管理,研究应用新农合信息系统,提高监管效率,以及积极推行费用支付方式改革和研究等多种方式、方法来监管新农合定点医疗机构,使其治疗费用控制在一个合理的水平。

2.5 新农合信息化管理研究新农合信息系统建设目标是以科学发展观为指导,立足于规范管理、提高效率和农民方便受益,在较短时间内建立起与新农合制度发展相适应、与建设中的国家卫生信息系统相衔接、较为完备和高效的全国新农合信息系统。信息化建设对推动新农合制度的发展完善具有十分重要的作用,为此很多研究者研究开发了各种新农合信息化管理系统。杨跃臣[23]等将传统的客户端信息系统扩展到无线应用领域,利用无线通信设备的便于携带性和比较低的时空局限性的优势,扩展了新农合信息系统的应用。系统设计使用了 J2ME和 XML技术,并且通过移动通信网络传送数据,在交互界面的设计中,使用了 MVC模式将视图、数据处理和业务流程控制分离,使得移动新农合信息系统具有良好的可移植性、便捷性和适用性。该系统可以使用户随时随地使用手机和 PDA等移动设备进行医疗信息查询,而不会受到位置和环境的限制。运用 UML建模过程和方法,在系统开发的各个阶段建立系统相应的模型,这些模型对于分析系统功能,保证系统设计的准确性和合理性,以及编程实现系统的功能,具有重要的作用。从新农合信息系统实现的过程可以看出,利用 UML对复杂的软件系统建模,可以帮助不同的参与人员交流、改善开发过程,帮助建立“面向重构、重用的敏捷化信息系统”。另外,这些模型极大地提高了系统的可靠性、可移植性和可扩展性,从而有效地保证了系统开发的质量,缩短了整个软件系统的开发周期,具有较好的应用效果和广阔的市场前景。付光金[24]则在“军字一号”系统基础上,利用 POWERBUILDER9.0开发了“新型农村合作医疗住院管理信息系统”,该系统使新农合住院病人费用提取自动化,费用结算比例自动化,较好的解决了新农合住院病人的费用处理问题。冯昌琪[25]等报道了四川省新农合信息系统的情况,它由业务系统、服务系统、两级中心、三级平台组成,各平台间通过 VPN专网连接,该系统属客户端/服务器（C/S)模式。其缺陷是要在定点医疗机构安装客户端软件,每更新一次软件都要更新用户端软件,这样维护量相对较大。在国外广泛使用一种叫远程接人平台（CTBS)的软件,能把 C/S模式的应用软件模拟成 B/S模式进行工作,效果与 B/S一样,这样就克服了上述缺陷。使用这个软件可不建立VPN专网,而在互联网上运行也有较高的安全性,还可节省一定的经费开销。已有两个县试用了这个软件,效果比较满意,但能否在有HIS系统的定点医疗机构使用,尚待进一步实验研究。胡笑梅[26,27]等对新农合信息系统建设也提出了较好的建议,需要加强对县级业务系统建设的资金投入和监管,完善县级业务系统的功能和内容,加快省级信息平台建设,以及建设一支稳定的信息管理人员队伍等。

2.6 新农合医疗制度公平性问题研究近年来,我国农村收入差距逐渐加大,因此,研究新农合制度的公平性具有较强的现实意义,其中,低收入农户能否从中公平受益问题一直是学术界关注的焦点。熊吉峰[28]等提出改进新农合医疗制度、控制医药费用、增加政府对低收入农户的补贴等措施,逐步解决新农合医疗制度公平性问题;汪宏[29]等建议,将政府补贴更多投向低收入农民。政府不仅应该将补贴投向贫困地区,而且应该直接补贴给贫困地区的贫困农民。一方面以保费的形式补贴他们参加合作医疗;另一方面,应降低他们利用卫生服务的共付率。何义林[30]等认为,一方面政府应加大对卫生事业的资金投入,使卫生事业的经费增长与国民经济的增长相一致;另一方面,针对农村居民中的弱势群体实行适宜的救助政策,提高他们利用卫生服务的能力。政府还可以补贴基本卫生服务,通过补贴医疗机构的基本卫生服务项目,使目前低收入人群间接得到政府的经济援助,有利于提高其接受基本卫生服务的可及性,保证其在基本卫生权利方面的公平。

3 讨论

中国作为一个人口大国,其农业人口占的比重很大,国家提出实施新农合制度,对缓解农村因病致贫、因病返贫的现状具有十分重要的意义。由于这是一个新生事物,也是一个系统工程,需要不断研究探索,使其逐步规范、完善,随着国家经济实力不断增强和人民认识水平以及科技发展水平的提高,国家的整个保障体系也会愈加完善。基于以上研究并结合当前的实际情况,笔者提出如下建议供各位同行参考。

3.1 关于农民参加合作医疗（参合)问题由于新农合制度目前定义为是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度,农民是采取自愿参合的方式。通过几年的开展实施,农民参合比例逐年升高,到 2010年全国参合率均超过 90%,表明农民对这项惠农制度的认知和接受程度都很高,没有参合农民大多是因为一些特殊的原因导致的。因此,根据现实情况可以考虑在近几年着手推行全民医保的问题,即对农民参合采取强制措施实施全民参合,从而达到医疗保障全覆盖,这样也可以提高筹资规模,降低资金运行风险和提高补偿标准。

3.2 关于筹资问题目前我国新农合医疗的资金源于农民个人、集体和政府三方出资。为此,笔者提出如下设想,使筹资规模和水平更加稳定并逐步提高。一是国家可以依据不同地区经济发展情况的差异调整中央财政的出资比例,对欠发达地区给予更多的经济支持,地方财政和个人出资比例相对较低,而对发达地区则调低中央财政出资比例,相对调高地方财政和个人出资比例,这样更有利于资金的筹集;二是可以依据不同地区经济发展情况的差异调整筹资水平,允许经济条件较好的地区在现有基础上提高个人和地方财政的筹资标准,这样保障水平也会有较大的提高;三是可以考虑将全民医疗保障纳入政府的法定义务,由中央财政和地方财政共同出资建立医疗保障基金。从国家经济发展情况和近几年惠农政策力度加大的趋势看,个人 20元的筹资规模对中央财政来说不是一个不能承受之重;四是可以考虑将新农合与城镇职工基本医疗保险合并为居民基本医疗保险,因为从医疗消费情况看,农村和城市之间并不像生活水平一样差距那么大,二者合并是有理论基础和现实意义的;五是可以实现筹资渠道多元化,还可开辟其他的筹资渠道,包括企业、个人捐助或者是彩票业务收入等。

3.3 关于资金使用问题为了使有限的资金能够安全、有效的运转,发挥其最佳效能,首先需要对门诊和住院费用进行测算,合理配置门诊补偿基金和住院补偿基金,从而尽量规避小病大治的风险;二是建立有序的转诊制度,包括由下级医疗机构向上级医疗机构转诊,也包括上级医疗机构向下级医疗机构转诊,使病人既能得到较好的医疗服务,同时又不过多的消耗医疗资源;三是规范医疗机构的收费,合理控制门诊和住院治疗费用;四是加强基层医疗机构的建设,快速提高基层医疗服务的水平,这是降低就医成本的重要途径。面对薄弱的基层医疗条件和较低水平的医务人员,这个问题也是相对较难解决的,后面会专门进行讨论;五是科学测算,确定合理的补偿标准。通过多种方式降低病人医疗费用,科学测算确定基金支配方式,能确保新农合基金安全、高效运转。

3.4 关于改善提高基层医疗服务水平问题新农合经过近十年的发展,村、乡两级医疗机构的资金投入力度在逐年加大,医疗条件得到了较大的改善,但基层医务人员业务水平的提高速度是较慢的,从而也限制了医疗服务水平的快速提高。现就这一问题提出如下建议:一是政府可出台相关政策鼓励大学生到基层医疗机构工作,目前正在实施的支医就是一种较好的形式,但其规模偏小,与基层医疗需求具有较大的差距;二是政府落实大学生到基层医疗机构工作的待遇,吸引大学生到基层就业;三是促进不同层次医疗机构间人员的良性互动,有计划的安排基层医务人员到上级医疗机构进修学习,同时也要求上级医疗机构医务人员每工作一定年限需要到下一级医疗机构服务一定时间,这样的一种良性互动可以较快的提高基层医务人员的业务水平;四是借助于飞速发展的互联网技术,将不同医疗机构紧密联系起来,建立远程诊疗系统,使病人能方便快捷的享受到较好的医疗服务。这四种方式不是孤立的,在实际执行中应综合运用,对改善提高基层医疗服务水平应该会有明显的成效。

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