老年腹膜透析患者巴氯芬药物中毒催醒治疗与护理

杨君一 杨慧一 王曦 么艳梅

(1.沈阳医学院沈洲医院,辽宁 沈阳110002;2.中国医科大学盛京医院手术室,辽宁沈阳 110003)

巴氯芬[1]是一种高效的作用在脊髓部位的肌肉松弛剂,其作用机制和药理学特性均与其他肌肉松弛剂不同。人体中枢神经系统主要抑制性递质氨基丁酸(GABA)的衍生物,通过抑制脊髓的单突触反射和多突触反射的传递,刺激GABAB受体,从而抑制兴奋性神经递质的释放,可作用于脊髓上端而产生中枢神经抑制作用。巴氯芬药物过量表现为中枢神经抑制、嗜睡、意识模糊、呼吸抑制、昏迷及精神错乱、幻觉、调节紊乱、瞳孔反射消失,全身肌张力过低等。巴氯芬过量或中毒,目前尚无特效解毒药,如发生不良反应,须立即停药,并前往医院进行治疗。

1 病例介绍

例1:患者,男,59岁,因患有慢性背部及腿部骨骼肌疼痛史,服用巴氯芬药物,最近服用了对乙酰氛基酚、可待因及其它一些不知名的药片,导致严重的巴氯芬中毒,致脑干功能丧失,包括瞳孔反射消失,其表现酷似局灶性脑干损害,给予气管内插管及机械通气,升压药维持血压等对症及支持治疗,获得了完全神经功能康复。

例 2:患者,男,76岁,于 2010年 4月 12日10∶50由平车推入病房。入院前4 d患者出现呃逆,曾口服安定、阿托品、山莨菪碱肌肉注射,止痉挛治疗,未见好转。给予巴氯芬片5 mg/次,3次/d口服。共口服5次,出现嗜睡,逐渐昏迷,唤之不应,双瞳孔等大正圆,直径=2.5 mm,右眼对光反射迟钝,被动体位,颈软,气短喘息,双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,心率 89次/min,律不齐。查体不合作,双侧巴氏征(+)。诊断:药物中毒。慢性肾脏病,慢性肾功能衰竭,尿毒症,高血压病3级,极高危,良性小动脉性肾硬化症,肾病综合征,冠心病,心律失常,心功能Ⅳ级,心衰Ⅲ°,糖尿病,肝右叶囊肿,左肾囊肿,前列腺增生,胃窦重度炎症伴高级别上皮内肿瘤,双颈动脉硬化,腹主动脉硬化;两侧髂总动脉硬化,急性左心衰,感染性休克,低蛋白血症,应激性消化道溃疡,消化道出血。现患者双腔起搏器植入术1年,腹膜透析11个月。经抢救治疗,次晨患者意识渐恢复,精神症状逐渐消失。4月15日患者神志清楚,问答正常,催醒抢救成功。

2 治疗与护理

2.1 保持呼吸道通畅 面罩吸氧3 L/min,严格遵守无菌操作,吸痰每2 h 1次或根据病情变化执行吸痰,尤其在患者出现呼吸暂停或抑制时,及时给予吸痰护理,刺激患者产生咳嗽反射,引起自主呼吸运动。严密观察生命体征,24 h心电监护监测生命体征,病情有变化及时告知医生,积极处理。

2.2 及时准确记录24 h出入水量 男患者76岁且为双腔起搏器安置患者,心功能Ⅳ级,心衰Ⅲ°,不能耐受体外血液循环,故不适于应用血液透析排毒。采用了腹膜透析治疗及护理,及时准确记录腹膜透析液的量、性状,以及 24 h尿量。

2.3 应用催醒药 予5%葡萄糖250 ml纳洛酮1.2 mg持续静脉输液,醒脑。

2.4 其他 扩冠、升血压、强心,降心率、抑酸,止血、抗炎、化痰以及补充营养等治疗。

3 讨论

3.1 中枢神经系统障碍是巴氯芬片最严重的副作用之一 巴氯芬通过抑制脊髓的单突触反射和多突触反射的传递,刺激GABA受体,抑制兴奋性神经递质的释放,作用于脊髓上端而产生中枢神经抑制作用。为抗肌痉挛药,适用于顽固性呃逆。消化性溃疡或有该病历史者禁用。老年患者生理机能减弱,小剂量极易造成肌力低下,开始时注意观察其适宜的剂量。巴氯芬药物大部分以原型有肾脏排除,肝、肾功能不良者应慎用,且从小剂量开始服用,服降压药者慎用。长期服用此药,停药前应逐渐减量,防止出现反跳现象,使痉挛状态一过性加重。本病例患者所患疾病复杂繁多,且是肾功能衰竭尿毒症行腹膜透析的老年患者,小剂量即易导致呼吸抑制、意识障碍及昏迷等中枢神经系统症状,应用此药更应慎重。巴氯芬过量中毒时不可使用呼吸兴奋剂,可应用纳洛酮对抗GABA和激活脑干网状上行激活系统,起中枢催醒作用。

3.2 吸痰作用机制 巴氯芬过量中毒时可产生抑制呼吸,使呼吸浅而慢,血中二氧化碳升高、pH降低,呼吸暂停,动脉血氧含量下降,机体处于缺氧状态。吸痰是一种机械性刺激,引起呼吸中枢兴奋,产生主动咳嗽,同时引起患者自主呼吸运动。咳嗽是清除异物和保护下呼吸道的反射性防御机制,是一种保护性呼吸道反射,是呼吸道神经末梢机械感受器、化学感觉器和肺牵张感受器,受到如炎症、异物等刺激后,发出冲动,经迷走神经纤维传入位于延髓背侧部,邻近呼吸中枢的咳嗽中枢引起兴奋,由迷走神经传出纤维、喉上神经和脑神经等传出神经协同完成咳嗽运动的一种生理反射,咳嗽动作实质上是猛烈有力地吸气,接着声门关闭,相继肋间肌和膈肌使劲收缩,可建立大约有40 kPa的肺内压力。而后声门突然开放,膈肌迅速用力收缩,使肺内气体高速度冲出呼吸道,咳出呼吸道分泌物或异物,达到咳嗽咳痰,保护呼吸道的清洁和通畅,通常情况下咳嗽一般是有益的动作,可刺激外周化学感受器或直接兴奋呼吸中枢,增加呼吸通气量,表现为深而大的呼吸困难。重度感染,年老体弱,有痰不易咳出。为保持呼吸道通畅,防止痰液阻塞气道,促进有效排痰,可给予吸痰,以利患者。

[1]孙定人,齐平,靳颖华.药物不良反应[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003,12:447-448.