蛛网膜下腔出血 40例临床分析

周 明,王 军

(江苏省灌云县人民医院,江苏 灌云 222200)

蛛网膜下腔出血(SAH)是指脑底动脉瘤或者脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔所致,又称自发性SAH,是最常见的脑血管意外之一。急性期病死率高,如能诊断及时,对症治疗,并积极预防再出血、脑血管痉挛及脑积水等并发症,对早期恢复,改善预后及降低病死率有重要意义。现将我院 2006年 06月 ～2009年 06月共收治 40例,分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组 40例,男 22例,女 18例;年龄 27～82岁,平均年龄 58岁,以 50～65岁多见,其中 20～50岁 5例,50～65岁 21例,65～75岁 8例,75岁以上 6例。均排除外伤及其他疾病所致者。在劳动中或用力活动中发病 28例,无明确诱因 12例。

1.2 症状及体征:本组 40例中头痛者 35例(87.5%),呕吐者 32例(80.0%),意识障碍 19例(47.5%),抽搐 8例(20.0%),偏瘫 4例(10.0%),脑膜刺激征阳性者 17例(42.5%),精神症状 5例(12.5%),动眼神经麻痹 4例(10.0%),病理反射阳性者 23例(57.5%),合并出现应激性溃疡的 11例(27.5%)。据自发性 SAH的 Hess临床分级符合2级 4例,3级 28例,4级 6例,5级 2例。

1.3 头颅 CT及腰穿:40例均经头颅 CT检查,符合 SAH者36例。头颅 CT正常的 4例,对于 CT不能确诊临床又不能排除的疑似病例,需做腰穿明确诊断,腰穿脑脊液外观多为均匀粉红色或者血性。

1.4 治疗方法:40例患者行内科保守治疗。①绝对卧床休息,避免精神刺激,保大便通畅。②治疗颅内压增高及预防脑疝,主要应用药物:20%甘露醇 125～250ml,快速静滴,每6～8h1次,速尿 40～60mg,静注,2～4次/d。10%甘油果糖溶液 250ml,静滴,1～2次/d。③止血药物主要应用抗纤溶剂 6-氨基己酸,12～24g加入 5%葡萄糖溶液 500mL,静滴,2次/d。④防治脑血管痉挛:用尼莫地平注射液以 1～2mg/h,微量泵泵入,连用 7～10d。⑤对于烦躁,头痛严重的患者,给予腰穿放出血性脑脊液,并注入同等量生理盐水进行置换,隔天 1次。⑥积极防治肺部感染、上消化道出血等并发症。

2 结果

本组 40例患者中,治愈 32例,显效 5例,好转 1例,死亡 2例。死亡病例中死亡于脑水肿脑疝 1例,肺部感染 1例。

3 讨论

SAH是神经系统疾病中较常见的一种综合征,居脑中风的第 3位。其中主要是颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压和脑动脉硬化引起的血管破裂出血。典型SAH的诊断随着CT的普及已不十分困难,本组病例CT检查阳性率达 90%,CT检查不仅可以确定出血部位,还可以确定出血量,并为判断病情、预后或鉴别诊断等提供依据[1]。头痛是蛛网膜下腔出血的主要症状之一。老年组头痛发生率低,可能与老年人的脑实质萎缩,脑室及蛛网膜下腔相对扩大,可缓冲脑水肿继发的颅内压增高,且痛觉敏感组织也不同程度退化,痛阈降低有关。意识障碍是SAH常见症状[2],老年人自发性蛛网膜下腔出血首发症状以意识障碍较为突出,其原因可能是由于老年人有脑动脉硬化,一旦颅内出血,颅内压增高时,更易导致血管痉挛,脑组织缺氧水肿,容易引起脑功能障碍[3]。因此对于有意识障碍,无脑膜刺激症状和头痛、呕吐者,或有轻微头痛有可疑脑膜刺激症状者,因头痛治疗无效者,或突发抽搐,突发眩晕,视力障碍者都要想到本病的可能,应尽早做头颅CT或者腰穿,明确诊断。蛛网膜下腔出血患者绝大部分都有脑水肿,脑疝是本病死亡的主要原因。本组 2例死亡患者中,死于脑疝 1例,因此出血急性期及时应用脱水剂和综合治疗是降低死亡率的重要措施,并尽可能行脑脊液置换,以降低颅内压并可直接清除积血,防止脑血管痉挛、脑积水。蛛网膜下腔出血后短期内有可能再出血,再次出血导致死亡率及致残率明显增高,因此主张脑动脉瘤破裂出血急性期,一经脑血管造影确诊后,应尽早行介入栓塞或手术治疗,以减少死亡率。脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血严重的并发症,目前对脑血管痉挛的病因还不完全清楚,本组病例入院后即给予尼莫地平静滴,不仅减少了脑血管痉挛,而且可以明显增加脑血流量。因此,在确诊为SAH后积极预防再出血、脑血管痉挛及脑积水、脑疝等并发症,对早期恢复,改善预后及降低病死率有重要意义。

[1] 吕晓红,饶明利,张淑琴.蛛网膜下腔出血的 CT与临床[J].中风与神经疾病杂志,1992,9(4):218.

[2] 马顺天.脑溢血患者脑—内脏联合病症 100例临床观察[J].医学综述,1999,2(5):230-231.

[3] 顾柏林.CT扫描及腰穿诊断原发性蛛网膜下腔出血[J].中华神经科杂志,1999,29(3):191-192.