标准大骨瓣开颅减压治疗大面积外伤性脑梗死的观察与护理

徐慧敏

(衢州市人民医院,浙江衢州 324000)

外伤性脑梗死(traumatic cerebral infarction, TCI)是指颅脑损伤引起局部脑血流改变、组织缺血性损害及神经功能障碍。大面积外伤性脑梗死指梗死灶直径超过4～6 cm或梗死灶超过大脑半球平面面积的2/3,或跨越一个或多个脑叶[1],是颅脑损伤的严重并发症之一,致残率和病死率极高,传统治疗该类患者死亡率达76%[2]。2005年2月至2009年6月,本院神经外科采用标准大骨瓣开颅减压[3]治疗大面积外伤性脑梗死患者30例,取得了理想的临床效果,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例,男21例,女9例;年龄26～75岁,平均37.8岁;均有头部外伤史;格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分: 10～9分7例,8～6分18例,3～5分5例;偏瘫19例,失语8例,瞳孔不等大17例。影像学表现 :患者伤后首次急诊CT检查均未发现脑梗死病灶,显示广泛性脑挫裂伤12例、弥漫性轴索损伤5例、硬膜下血肿6例、脑内多发血肿6例、硬膜外血肿1例,伴蛛网膜下隙出血21例。伤后1～7 d复查头颅CT或行MRI检查证实为大面积脑梗死,其中72 h内发现15例;梗死部位:基底节区16例,额顶叶7例,枕叶4例,桥脑3例,其中多发脑梗死5例。10例行单纯标准去骨瓣减压,14例行颅内血肿清除+标准去骨瓣减压(其中6例入院后即行开颅血肿清除术,术后3～5 d病情恶化,复查头颅CT证实为大面积脑梗死后再次行标准去骨瓣减压术),6例行颅内血肿清除+标准去骨瓣减压+颞极切除内减压。

1.2 治疗和结果 术后给予脱水、活血、钙离子通道阻滞剂(尼莫通)及神经活性药物等对症治疗。出院时按GOS标准评价治疗结果[4]:死亡6例,植物生存4例,重残4例,中残9例,良好7例。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 气道管理 外伤性脑损伤患者由于昏迷、误吸、咳嗽和吞咽反射减弱或丧失、呼吸系统免疫防御功能低下,易引起气道不全梗阻,出现低氧血症而发生或加重脑水肿和脑梗死。因此 ,确保气道通畅,以防发生或加重脑水肿和脑梗死[5]。对有鼾声呼吸、舌后坠者使用口咽通气管,常规持续吸氧,床边备吸痰盘,必要时吸痰或请麻醉科行气管插管,做好气道湿化、翻身拍背,促进排痰;对建立人工气道者严格执行消毒隔离制度及陪探制度。本组3例患者意识障碍加重,咳痰不畅,血氧饱和度不能维持正常水平,请麻醉科行气管插管,血氧饱和度恢复正常后急诊复查头颅CT,均显示大面积脑梗死。

2.1.2 监测血压 低血压不仅易诱发脑梗死,更会加重脑梗死的病情[5]。遵医嘱及时纠正低血容量,维持有效循环血容量,保持收缩压在90 mmHg以上,必要时遵医嘱使用升压药以维持平均动脉压,保证大脑供血,但应用升压药提升血压时注意平稳升压,避免血压波动过大而诱发或加重脑梗死[5]。本组1例患者2次出现血压下降,致意识障碍加重,经适当加快输液、应用多巴胺针微泵推注逐渐升压后患者意识障碍减轻。

2.1.3 严密观察病情变化 有文献报道大面积脑梗死患者早期施行大骨瓣开颅减压,能提高患者的生存质量、降低死亡率,减压术的时机是否及时是影响外伤性脑梗死患者预后的重要因素[6]。因此,动态监测颅内压,密切注意临床症状与体征的动态变化,如发现血压、颅内压进行性增高,特别是经强力脱水治疗病情改善不明显时;意识由清醒转为意识不清或意识不清程度加深;瞳孔由等大变为不等大或双侧散大,对光反射由灵敏变为迟钝或消失;一侧肢体活动减少、肌力下降、出现病理反射,均应警惕发生脑梗死甚至大面积脑梗死的可能[2]或脑梗死后出血,立即行头颅CT检查,必要时 24～48 h内反复多次行头颅CT或MRI复查以确诊,争取做到早期诊断、早期行手术减压。本组大面积脑梗死患者中,7例在常规头颅CT复查时发现,23例在病情变化时急诊复查头颅CT证实,均及时行标准大骨瓣开颅减压手术。

2.1.4 做好随时急诊手术的准备入院后常规予禁食、理全发、普鲁卡因皮试,检测出、凝血时间,做好随时急诊手术的准备。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者血压稳定后给予抬高床头15～30°,以利于头部静脉血液回流;保持呼吸道通畅,床边常规备吸痰盘,必要时行吸痰、雾化吸入;持续吸氧;妥善固定各种导管,如头部引流管、气管插管、吸氧管、输液管、导尿管等,保持各管道通畅,观察引流液的量、色、性状;遵医嘱正确使用脱水、活血、钙离子通道阻滞剂(尼莫通)及神经活性药物;做好基础护理,严防压疮等护理并发症的发生。

2.2.2 病情观察及护理

2.2.2.1 并发症的观察及护理 较常见的并发症为颅内再出血、急性脑膨出、肺部感染、应激性消化道溃疡出血。术后常规行床边多功能心电监护及颅内压监护,观察患者的意识、瞳孔、生命体征、神经症状、颅内压、肺部体征,注意胃液和大便的颜色、性状;加强减压窗的观察及护理,减压窗张力的大小直接反映颅内压的高低,根据触摸感觉判断,张力由低到高分别为触唇感、触鼻感、触额感[7],定时观察减压窗是否高出皮肤或凹陷、减压窗皮肤色泽有无改变、敷料有无渗出,尽量健侧卧位,以防减压窗受压,头部配戴弹力保护圈,以免脑组织过度膨出,同时防止膨出脑组织在骨窗嵌顿形成切口疝,致使脑组织缺血坏死;认真做好气道管理及病房环境管理,严格限制陪探人员,认真做好消毒隔离,预防肺部感染。本组2例患者颅内再出血、2例患者急性脑膨出,均抢救无效死于脑功能衰竭;2例患者因肺部感染严重死于呼吸功能衰竭;11例患者消化道应激性溃疡出血,均及时发现及处理,病情得到控制。

2.2.2.2 伴有症状的观察及护理 外伤性脑梗死患者术后可出现中枢性高热、高血压、癫痫发作、躁动、呕吐等,若处理不及时,可引起颅内压增高,甚至诱发脑疝形成。如出现上述症状,及时报告医生,遵医嘱采取相应措施,如物理降温、降压及抗癫痫治疗、适当镇静和约束、止吐,并动态评估;癫痫发作和躁动时,注意安全防护,防止意外伤。本组患者均不同程度出现中枢性高热、高血压、癫痫发作、躁动、呕吐,遵医嘱予对症处理,其中2例顽固性中枢性高热患者效果不佳,最终死于脑功能衰竭。

2.2.3 营养支持 颅脑损伤并发大面积脑梗死导致患者全身代谢紊乱,处于高分解代谢,呈显著的负氮平衡状态,能量储备耗竭,免疫功能低下,从而加重继发性脑损害,延长恢复时间,使死残率增加。早期胃肠道营养能增加胃肠道血供,改善意识状态和增强体质,减轻应激反应,纠正全身代谢紊乱,补充机体代谢及修复的营养所需,促进病情康复[8,9]。术后48～72 h留置胃管,先鼻饲少量等渗盐水或温开水及米汤,逐步过渡到要素膳,同时静脉输注白蛋白或成分输血,提高机体抵抗力。

2.2.4 早期康复护理 及早进行康复训练,预防和减少功能缺陷的发生或发展,使患者各项功能得到最大程度恢复[10]。生命体征稳定即开始肢体关节按摩及被动运动,每日3次,每次15～30 min,以患肢为主,运动量循序渐进,患者清醒后同时做好心理康复护理。

3 小 结

大面积外伤性脑梗死患者死亡率和致残率高,标准大骨瓣开颅减压治疗可提高患者生存率。术前确保气道通畅,避免出现低氧血症,维持血压稳定,保证大脑供血,对预防和治疗外伤性脑梗死至关重要;术后严密观察病情变化,及时对症治疗和护理,加强营养支持,早期康复护理,以提高患者手术效果。

[1]符耀清,冯东侠,马元品,等.外伤性颅内血肿术后合并大面积脑梗塞的相关因素分析及治疗[J].中国误诊学杂志,2001,1 (1):81-82.

[2]Steiner T,Ringleb P,Hacke W.Treatment options for large hemi-spheric stroke[J].Neurology,2001,57(5 Suppl 2):S61 -68.

[3]罗文军,田硕.标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤70例临床分析[J].南华大学学报(医学版),2005,33(2):266-269.

[4]金尔伦全国多中心双盲临床研究课题组.金尔伦(盐酸纳洛酮)治疗急性颅脑损伤病人随机双盲多中心前瞻性临床研究[J].中华神经外科杂志,2001,17(3):135-139.

[5]郝继恒,外伤性脑梗塞的研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2006,33(4):357-360.

[6]王洪正,田冰,戴黎萌,等.早期标准大骨瓣开颅减压治疗大面积脑梗塞[J].中国实用医药杂志,2007,2(7):8-9.

[7]Fujimura M,Kameyama M,Motohashi O,et al.Cerebral infarc2tion in the caudate nucleus ass ociated with acute ep idural hema2toma and diffusebrain injury in a child after severe head injury[J].Childs Nervous System,2004,20(6):430-433.

[8]曾劲松,徐俊法.重型颅脑损伤早期肠内外营养支持的比较研究[J].中国急救医学,2001,21(10):605.

[9]姜小芬.早期进食预防重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡的护理[J].护理与康复,2007,6(2):125-126.

[10]张雯,任正华.重型颅脑损伤的康复护理[J].护理与康复, 2007,6(3):193-194.