大型听神经瘤的显微手术治疗体会

许成杰

大型听神经瘤的显微手术治疗体会

许成杰

目的 分析总结听神经瘤的特点,改进治疗方法,提高面神经保留率,预防并发症和降低死亡率。方法 对98例大型听神经瘤显微外科手术进行回顾性分析。结果 本组听神经瘤全切除率68%,次全切除率32%,面神经保留率59%,并发颅内感染2例,死亡1例,死亡率1%。结论 应用显微外科技术是治疗听神经瘤有效和安全的方法,熟练手术技巧可提高肿瘤全切率和保护颅神经,降低死亡率。

听神经瘤；显微手术；面神经

听神经瘤的手术是颅底肿瘤手术治疗难度大、死亡率高、并发症多之一,显微外科技术的发展和应用,大型听神经瘤全切率,面神经保留有了很大的提高[1-2]。我科自1995年1月～2009年12月间总收治98例大型听神经瘤,均经手术治疗并病理证实，现报告如下:

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组例中男57例,女42例,年龄15岁到65岁,平均35.8岁,以33岁到55岁多见。病程2个月到16年,平均33个月,复发肿瘤3例,直径均＞4mm,最大者6.3mm,平均4.63mm。

1.2 症状与体征

(1)主要症状：患者听力下降18例,听力丧失63例,耳鸣17例,头晕53例。(2)颅神经损害除第Ⅷ颅神经损害外,第Ⅶ颅神经损害76例,第Ⅴ颅神经损害49例,后组神经损害29例。(3)小脑与脑干症状：双眼球震颤55例，走路不稳57例,共济失调86例,同侧偏瘫11例,锥体束征者65例。(4)颅内压增高症状：头痛73例,呕吐66例,视力下降26例,视乳头水肿58例。

1.3 影像学特征

59例行CT平扫和增强扫描，79例行MRI检查，26例行CT和MRI检查。CT平扫表现为桥小脑角区均匀等密度，增强后边界清，均匀强化，内听道扩大，MRI显示T1加权像显低信号或低等混杂信号，T2加权像显高信号或高等混杂信号，肿瘤以内听道中心生长，内听道扩大，增强均匀或不均匀，CT或MRI检查伴有脑积水59例，脑干小脑不同程度推移66例，肿瘤囊性变。

2 结果

本组全部侧卧位,均取枕下乙状窦后内听道入路,皮肤切口采用乳突旁直切口或倒勾形切口,全部肿瘤都在显微镜下切除,手术结果:肿瘤全切除63例(68%),次全及大部分切除35例(32%),面神经保留60例,并发内感染例，脑脊液漏2例,后组颅神经损害5例,死亡1例。

3 讨论

3.1 手术入路的选择

听神经瘤手术入路主要包括枕下乙状窦后经内听道入路,幕下联合入路,耳后经迷路入路,颞枕下经小脑幕入路。各种入路有其优缺点及适应证[1-4],我们主张采用神经外科最熟悉的开颅入路,本组病例均采用枕下乙状窦后经内听道入路。该入路可切除任何大小的肿瘤,并可保留面神经和耳蜗神经。

该入路手术本组均采用侧卧位,皮肤切口为乳突旁斜形切口,或部分采用倒勾形切口,大型或巨大型肿瘤尽可能扩大骨窗,外上暴露乙状窦及横窦边缘,充分显露术野,利于暴露肿瘤,也减少牵拉小脑造成小脑损伤出血水肿。切开硬脑膜后,在暴露肿瘤前显微镜下切开小脑延髓池桥池蛛网膜,缓慢开放脑脊液使颅内压降低,肿瘤得到充分显露,由于肿瘤巨大,组织推移解剖结构部位变异,尤其是囊性变的肿瘤,蛛网膜增厚粘连严重，颅神经解剖辨认较困难,应仔细探清颅神经,不应急于切除肿瘤。某些大型肿瘤显露困难,建议先切除脑外1/3脑组织以显露肿瘤。

3.2 肿瘤切除方法

尽可能全切除肿瘤,是避免术后复发的技术关键,首先电凝肿瘤表面的包膜切开,再行囊内切除,待肿瘤壁张力明显降低后,切除内听道后壁肿瘤,内听肿瘤。保护后组颅神经及三叉神经,切除肿瘤上下极,在仔细分离脑干侧肿瘤,尽可能全切除肿瘤组织。作者认为影响肿瘤全切除的因素主要是肿瘤与脑干紧密粘连,内听道内,内听道开口处肿瘤与面神经,蜗神经或血管粘连。肿瘤巨大蛛网膜增厚,切除肿瘤过程因颅神经解剖辩认困难而易误伤。本组肿瘤全切除63例,次全及大部分切除35例,未能全切除因素[1,3-4]为:(1)肿瘤大与面神经粘连紧;(2)肿瘤与脑干粘连紧难分离；(3)内听道后壁未能磨除暴露内听道而残留,因而不能用刮匙刮除内听道肿瘤而导致面神经损伤;(4)术前病人要求对面神经保留考虑而未勉强分离切除肿瘤。我们认为尽可能保留面神经功能下全切除肿瘤,不可强调全切除肿瘤而造成严重术后并发症,降低病人的生活质量,甚至危及病人生命。r刀或x刀治疗能有效控制肿瘤的生长，术中避免误伤小脑后下动脉及前下动脉损伤是造成术后死亡常见原因之一。

3.3 面神经的保留

听神经瘤切除不能不说到面神经功能的问题,术中能否得到解剖保留是面神经功能的关键,其主要取决于技巧和显微神经解剖熟悉程度,大肿瘤往往把面神经推移压迫变簿,磨开内听道切除肿瘤,解剖出面听神经后再进一步分离切除肿瘤，最常见面神经被肿瘤向前推移压迫位于前上方,下方及正前方。术中如解剖不清或粘连紧则不必勉强全部肿瘤而损伤面神经,解剖面神经切除肿瘤同时有面神经肌图监护,可提高面神经保留率[5]，本组面神经保存率低，早期手术技巧不熟练，病人复发再次就诊手术机会低而强调肿瘤全切，神经保留理念不强有一定关系。

3.4 残留肿瘤问题 不能全切除肿瘤是术后复发的主要原因,术后病人因种种原因不能进一步检查治疗,建议观察不失为一种可靠方法,适合治疗条差,年老健康状况差者残留肿瘤也可选择立体放射治疗(r刀x刀)控制肿瘤生长而达到治愈效果[6]。

[1]魏学忠,许在华,薛洪利.显微手术治疗听神经瘤126例[J].中华神经外科杂志,2000(5):295-297.

[2]于春江,罗世祺.大型听神经瘤手术策略[J].中国临床神经外科杂志,2002,7(3):131-133.

[3]秦尚振,徐国政,龚杰,等.枕下入路显微手术切除大型听神经瘤[J].中国临床神经外科杂志,2002,7(3):134-136.

[4]秦坤明,黄玮.大型、巨大型听神经瘤的显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志,2002,7(3):137-139.

[5]杨正明,张智峰,陈坚,等.听神经瘤术中面神经监测的临床应用研究[J].中国临床神经外科杂志,2002,7(3):131-133.

[6]树彬,于新,周东学.伽玛刀治疗听神经瘤36例报告[J].神经疾病与精神卫生,2001,1(1):32-34.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.079

524001 广东医学院附属医院神经外科 (许成杰)