四线三步后颅窝血肿三维快速定位法及临床应用

王乃柱 夏化文

自2005年4月至2010年5月，我院采用四线三步三维后颅窝血肿快速定位法定位后颅窝血肿，微创软通道穿刺引流，治疗高血压小脑出血患者19例，分析如下：

对象与方法

1 资料与方法

1.1 一般资料 19例患者，男14例，女5例；年龄51～76岁，平均63.5岁。既往有明确高血压病史15例，病史不详4例，既往有其他部位脑出血病史2例。

1.2 临床表现 入院时格斯哥昏迷评分3～5分2例，6～8分8例，9～15分7例。发病初始均有头痛、头晕、呕吐，其中出现共济失调5例，意识障碍12例，复视眼震4例，构音障碍1例，颈抵抗6例。就诊时血压均有升高，血压在150～230/90～150mmHg之间。

1.3 影像学 本组患者全部经头颅CT检查，显示小脑椭圆型或斑片状高密度影，可见占位效应，第四脑室受压变形或幕上梗阻性脑积水。其中一侧半球6例，一侧半球加蚓部2例，一侧半球合并脑室内血肿，脑积水9例。出血量根据多田公式计算：出血量(ml)＝长径(cm)×宽径(cm)×血肿层面数(cm)×π/6。半球出血量10～15ml1例，15～20ml8例，20～30ml7例，大于30ml3例，脑室内有血肿者，未予估量。

1.4 均采用四线三步后颅窝血肿快速定位法定位后颅窝血肿，微创软通道穿刺引流治疗，术后处理参照《颅内血肿微创清除术规范化治疗指南》［1］进行。

1.5 定位方法为四线三步后颅窝血肿快速定位法：具体方法如下：

第一步：先在体表用龙胆紫标记出，正中矢状线和横窦体表投影(枕外粗隆至乳突根部的连线)。在患侧枕鳞部中点做正中矢状线的平行线(第一线)，在横窦下方约1.5厘米处做横窦投影的平行线(第二线)，两线交点为初步定位点，以龙胆紫做标记。此步骤在备皮完毕后即可立即完成。

第二步：患者出血侧在上，侧卧于CT检查床上，标志点放置金属标志物，以EM基线(第三线)做CT扫描，层厚5毫米，一般7至8层即可包括全部小脑。根据标志物与血肿中心关系，上下左右微调标记，定位穿刺点，使穿刺点位于EM线血肿最大第三步：在CT扫描图像上，经血肿中心点，向拟定穿刺点做虚拟连线(第四线)，作为穿刺径路，测量穿刺点与血肿中心距离测量，指示进管深度。并测量第四线与正中矢状面的夹角，指示实际穿刺时的穿刺方向。

经此三步即可完成血肿中心与穿刺点的三维立体定位。可以按常规行锥颅血肿引流手术。

结果

本组病例共19人，其中14例一次穿刺成功，CT显示引流管位置满意。3例穿刺后位于血肿边缘。其中2例是因为枕鳞部角度倾斜或患者颈强直，严格按照EM线平面穿刺困难。重新穿刺调整患者体位，严格按照定位方法指示径路穿刺置管成功。1例患者躁动，穿刺过程中体位发生变动，穿刺未能一次完成，给患者镇静处理后重新调整体位，穿刺顺利完成。另9例合并脑室内血肿脑积水患者中，7例同时行脑室外引流术。3例血肿引流后24小时内复查血肿未见明显缩小或有增大，患者症状无明显改善，考虑有再出血，改行枕下开颅清除血肿。

讨论

小脑位居后颅凹、其上面借小脑幕与大脑枕叶相隔，故空间狭小，它以三对脚与脊髓、前庭神经、脑干、大脑毗邻关系密切，构成复杂的生理、病理基础。高血压小脑出血占高血压脑出血的10%[1]，而出血后破入脑室的发生率近20%[2]。由于其特殊的解剖结构，出血后临床表现更为复杂，以突然枕部剧烈头痛，眩晕、频繁呕吐，平衡失调为主要表现，轻者可无意识障碍。但随着出血量增多，病情进展迅速，可伴有吞咽困难等后组颅神经损害。它的出血除损害小脑平衡功能以外，对脑干生命中枢还构成严重威胁。颅内压急剧升高，很快昏迷，呼吸表浅不规则，瞳孔散大，FMH形成而突然死亡，一旦合并血肿破入四脑室，梗阻性脑积水形成则病情进展更为迅速，FMH形成更早，突然死亡几率更大。

高血压小脑出血的手术治疗效果，较其他部位(如基底节区)出血的要好，因此手术适应证则要应相对放宽。年龄大，一般状况差及有严重的并发症，不是手术的绝对禁忌证，甚至一些有呼吸衰竭病人，只要及早手术，减压彻底，仍有抢救机会[3]。后颅窝血肿量大于10毫升，或单个CT层面血肿直径＞3 cm，或者出现病情恶化伴脑室梗阻征象时就应进行手术干预。

枕下开颅清除血肿是常规手术治疗，通常同时行脑室引流术。该手术要在全麻下进行，术前准备时间长，手术入路复杂，从开始手术，到有效清除血肿减压需要时间长，部分患者在无法得到有效减压前，即发生脑疝死亡，由于手术时死亡，在目前条件下，纠纷发生几率大，且处理困难。而且手术成功者由于手术创伤大，术后遗留颅骨缺损，患者远期生存质量亦较差。

微创血肿引流术，在大脑半球出血的治疗中取得良好疗效，该手术在局麻下进行，具有术前准备时间短，可快速有效减压，手术创伤小的优点。其效果取决于血肿引流率。而血肿引流率主要决定于引流管在血肿中的位置[4]。本术式在后颅窝血肿治疗中的应用，近几年来国内部分专科医院开始开展，但报道较少。我们分析主要原因是：1)后颅窝空间小，相对大脑半球出血血肿量小，CT扫描层面少，重要结构多，血肿定位及穿刺径路选择困难。2)肌肉厚实，钻孔时手感差。3)枕骨鳞部倾斜，穿刺方向不容易控制。4)操作空间小，不容易施力。5)内侧紧临脑干，深度稍失误，后果不堪设想。6)后颅窝空间小，脑水肿后仍难以控制对脑干压迫。而血肿及穿刺点的精确定位，决定了引流管径路和穿刺成功后引流管位置，是血肿引流率高低，引流手术是否成功的关键因素。

本研究主要解决后颅窝血肿的精确快速定位问题。本定位法手术成功率100%，一次成功率74%，4例为一次完成患者，均为具体操作原因所致，而非定位误差。故本定位方法精确可靠。我们总结本定位方法优点如下：

1)第一步利用前人经验，方遍快速的进行初步定位，为CT扫描做指示，方便第二步CT扫描定位。

2)第二步利用EM基线做CT扫描，小脑可以显示更多层面，在此基础上对穿刺点微调，对血肿定位更精确。

3)穿刺径路平行于EM基线平面，穿刺时有明确的体外骨性标志参照，并穿刺径路与正中矢状面夹角一进行预测量，角度精确，保证穿刺径路不易出现偏差。

4)定位准确，定位完毕，不必再转变体位，即可进行手术操作，大大减少对病人的干扰，节省手术准备时间。

5)本法定位，微创血肿引流手术效果确切，创伤小，手术时间短，尤其是术前准备时间短，血肿有效减压完成快，是后颅窝血肿的可靠治疗手段。

6)即使活动性出血，引流手术无法止血，因为先期进行的引流手术，对血肿部分引流，有效减轻血肿对脑干压迫，使病情恶化进程大大减缓，为后期开颅手术，赢得宝贵时间。

[1]胡长林.吕涌涛.李志超主编.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].第1版.北京：中国协和医科大学出版社.2003.129.

[2]王忠诚.神经外科手术学[M].北京：科学出版社.2000.360-361.

[3]方阿琴.高血压小脑出血破入脑室系统47例外科治疗[J].当代医学.2008.2(6)：42-42.

[4]Morgan T.Zuccarello M.Narayan R.and et al.Preliminary findings of the minimally-invasive surgery plus rtPA for intracerebral hemorrhage evacuation(MISTLE)clinical trial.Acta Neurochir Suppl 2008：105：147-51.