覆膜支架治疗食管瘘35例临床观察

张富强 张大忠 殷建林 刘海日 黄海 顾友梅

覆膜支架治疗食管瘘35例临床观察

张富强 张大忠 殷建林 刘海日 黄海 顾友梅

目的评价自膨式覆膜镍钛记忆合金支架在治疗食管瘘中的价值。方法35例食管瘘患者在X线导向下安置食管自膨式覆膜支架进行瘘口封堵，术后分别对支架并发症及远期生存率进行随访。结果支架置入成功率100%，术后瘘口得到有效封堵，25（71.4）患者出现胸骨后疼痛不适，4例患者支架出现移位，35例患者均治愈出院，治愈率100%。结论自膨式覆膜镍钛记忆合金支架置入治疗食管瘘成功率高，效果好，操作简单，安全，并发症少，有效解除了患者痛苦，宜在临床上推广。

覆膜支架；食管瘘；临床观察

食管瘘是临床上遇到的棘手的难题之一，一旦出现，所导致的胸痛、严重呛咳造成患者不能进食，影响患者营养摄入，反复肺部、胸腔及纵隔感染[1]，严重影响患者的生活质量及生存时间，而目前外科手术治疗难度较大，并发症多，且治疗效果欠佳。镍钛记忆合金支架是一种新型的金属材料，具有温度、形状记忆性，已为医学领域广泛应用，特别是覆膜支架在封堵食管瘘口方面疗效立竿见影，得到同道们肯定。现将我院2000年7月～2009年12月在X线透视下放置自膨式覆膜镍钛记忆合金支架治疗食管瘘35例报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组35例中男26例，女9例，年龄39～78岁，平均年龄58岁。食管气管瘘14例，食管支气管瘘2例，食管胸腔瘘11例；食管纵隔瘘8例，单发瘘32例，多发瘘3例，瘘口直径大小：1cm以下21例，1～2cm10例，2cm以上4例，均经食管造影或胃镜证实。本组中合并食管狭窄13例，其吞咽困难程度参考文献评级[2]3级5例，4级8例。35例患者中食管癌术后吻合口瘘16例，食管癌放疗后9例，食管癌侵袭穿透食管壁8例，胸部其它恶性肿瘤侵犯食管2例。临床上术前均有不同程度进食呛咳、吞咽困难、胸骨后疼痛及发热等症状。

1.2 支架及设备

本组病例采用南京微创与江苏常州佳森公司食管覆膜支架。根据病变长度，选择支架至少要超过病变2.0cm以上，管直径选择16、18、20mm三种规格。使用日本泰尔茂Cobar导管及超滑导丝，南京微创食管球囊扩张导管及180cm不锈钢超硬导丝，支架释放器，心电监护仪等。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

手术前查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、心电图检查排除出血性疾病及严重心脏疾患。所有病例均行CT扫描、食管碘水造影或胃镜检查。

1.3.2 术中操作

患者平躺在DSA手术台上，适当抬高肩部使头部后仰，置入牙托。根据CT、X线、胃镜检查情况，在X线下用金属标记标出瘘口位置。用超滑导丝经口腔引入食管进入残胃或胃腔，置换进入5FCobar导管，注入20ml碘水，证实导管在胃腔内，再置换进入不锈钢超硬导丝，根据胃镜及食管X线碘水检查食管狭窄管径小于8mm患者，予行15×60mm食管球囊至食管狭窄段扩张，退出球囊导管，将支架释放器沿着超硬导丝推送到预定位置，定位精确后将支架缓慢释放。术毕，退出支架释放器，立即进行食管碘水造摄影检查，了解食管瘘口堵瘘、支架位置及支架膨胀情况。8例食管癌术后吻合口瘘口直径小于1cm患者予置入可回收支架，其余27例患者予以置入永久性支架。

1.2.3 手术后处理

术后观察24小时，注意生命体征变化，常规给予抗生素预防感染，抑酸，支持、止痛及对症处理。瞩咐患者避免进过冷饮食，防止支架收缩变形、移位、脱落。手术后对症状缓解及并发症情况进行随访。手术后一月取出安置的可回收支架。

2 结果

2.1 支架放置

本组35例患者共置入支架38枚，其中3例置入2枚，全部一次置入成功。27例置入永久性支架，8例患者予置入可回收支架，手术后行食管碘水造影示造影剂通过顺畅，瘘口全部封堵成功，未见造影剂外溢。

2.2 近期疗效及并发症处理

手术后2～4天均能进半流质或软食，合并食管狭窄患者吞咽困难明显改善，35例患者术后均使用抗生素7～14天，27例食管气管瘘、食管支气管瘘及食管胸腔瘘患者呼吸道症状逐渐消失，35例患者体温均下降，血象降至正常范围。术后30例（85.7%）诉胸骨后疼痛或不适感，13例未作特殊治疗，3～5天后症状自行缓解或消失，其余17例患者服用止痛药物后疼痛缓解，未有因为疼痛剧烈将支架取回者。10例病变位于食管下段患者出现“返酸、烧心”等食管返流症状，经制酸剂治疗好转。2例手术后支架发生向下移位，内镜下调整支架位置或将支架取出重新置入，未再发生移位。

2.3 随访情况

本组病人我们在随访观察中发现：7例食管癌患者于术后4月内因肿瘤本身或全身广泛转移衰竭死亡。3例食管癌手术后及2例食管癌放疗吻合口瘘患者因肺部严重感染，于术后2月死于呼吸衰竭。1例食管癌放疗后食管瘘患者术后20天出现消化道出血，经胃镜检查发现食管支架下端出血，置入第二枚覆膜支架止血未果死亡。

3 讨论

3.1 食管瘘多由食管恶性肿瘤及食管手术引起，由于食管没有浆膜，恶性肿瘤组织易侵犯食管周围累及气管、支气管及纵隔障组织而形成瘘，而食管手术后应激性溃疡、吻合钉脱落及食管癌性溃疡放疗后食管穿孔是造成食管瘘主要原因。1933年Domschke等首次报道用覆膜金属支架治疗食管气管瘘并取得了满意疗效，随后国内外相继报道，支架亦进一步改进，并有学者将其应用创伤性食管穿孔等非恶性肿瘤的治疗，并取得较好的疗效[3]。本组35例患者置入覆膜支架后，一方面使患者恢复进食，营养状况随之改善，在一定程度上避免了完全肠外营养所带来的免疫功能下降、肝功能损害和肠源性感染等一些并发症；另一方面阻止胃液流入纵隔、胸腔，减轻了对纵隔、胸腔的污染，有利于纵隔感染及脓胸控制及瘘口的愈合。

3.2 覆膜支架治疗食管瘘的优点

3.2.1 置入成功率高，临床效果好 有研究表明，使用覆膜支架封堵瘘口的患者中位生存期明显长于瘘口未封堵或初次封堵失败者[4]。据文献报道，覆膜支架封堵一次成功率达82%～90%[4-5]。本组患者支架均一次置入成功，手术后临床症状缓解及远期生存率较手术治疗或保守治疗效果好。

3.2.2 并发症少 本组35例支架置入患者中30例诉胸骨后疼痛或不适感，8例未作特殊治疗，3～5天后症状自行缓解或消失，其余22例患者服用止痛药物后疼痛缓解，未有因为疼痛剧烈将支架取回者。

3.2.3 操作简单，安全，创伤小 在X线透视下放置，即使营养不良、体质较差、严重感染的患者也能耐受。另外，食管支架置入耗时短，一般不超过0.5小时。从安全角度分析，较开胸手术更安全。本组病例支架置入过程顺利，全部病人均可耐受，手术中未出现并发症。

3.3 支架置入前的准备

手术前检查心电图、血常规、出凝血时间、胸部CT、食管碘水造影或胃镜检查，并标定瘘口的具体部位和走向，指导支架的选择，支架长度以超过病变两端各2cm为宜。对于食管癌合并食管瘘患者，支架长度超过病变两端2～4cm可以有效防止癌肿向支架两端生长而引起食管再狭窄。

3.4 支架置入并发症及处理措施

3.4.1 胸痛不适及异物感，为支架置入手术后的常见并发症，扩张造成粘膜及肌层撕裂、支架压迫食管粘膜、牵拉食管及支架造成食管蠕动增强等可导致胸痛及异物感，而且强度与食管狭窄程度及支架置入直径、弹力有关。我们认为，轻度胸部疼痛病人可以安抚及解释工作，说明胸痛原因，以减轻心理负担，提高心理承受力，一般无须特殊治疗，绝大多数病人1周内可自行减轻或消失。严重胸痛病人可予镇静剂及止痛剂。

3.4.2 返流性食管炎，由于支架的强制性扩张，导致食管的蠕动减少，食管分泌液滞留及支架对食管壁的机械性的刺激，都可以导致动脉供血不足及静脉回流不畅，而使食管内PH值下降，形成返流性食管炎。本组中，食管癌术后吻合口瘘16例、食管癌放疗后4例、食管癌侵袭穿透食管壁3例出现返流性食管炎，占65.7%，比文献稍低，患者手术后常规予奥美拉唑静脉滴注或口服缓解胸骨后烧灼感症状

3.4.3 支架移位，瘢痕的回缩力、支架的自膨弹力及支架两端“喇叭口”状的膨大，均可防止支架移位及脱落。镍钛合金支架是温度记忆支架，置入后完全膨胀有个过程，遇到冰水易变形，造成支架移位、脱落。如在这段时间进食，由于食管蠕动增加就食物冲击，处于未完全膨胀而稳定性差的支架移位率增加。此外据文献报道[5]，支架置入后进行放疗的肿瘤患者，可能因肿瘤迅速缩小导致支架移位增加。一旦发生支架移位尽快胃镜下取出支架，调整支架直径再次置入。

3.4.4 食物团块阻塞，置入支架后这部分食管蠕动功能丧失，且食管内壁不光滑，食物特别是固体食物通过时容易发生堵塞。可用食管球囊扩张导管将食物推入胃腔内，还应指导患者饮食应从饮水—流质—半流质过渡到饮食，循序渐进，少量多餐，彻底咀嚼，慢慢吞咽，进食后应饮温水以冲净食管内食物残渣。

3.4.5 上消化道出血 因直接扩张易引起食管粘膜损伤、狭窄处瘢痕撕裂、肿瘤破裂。需向患者做好解释工作，消除紧张心理，注意观察病人生命体征，观察出血量、颜色及性质变化，予静脉滴注止血药物。

3.4.6 食管穿孔 发生穿孔的主要原因是术中操作不当，扩张时导丝偏离了胃肠道正常解剖路径，扩张造成撕裂。因此手术后注意观察患者生命体征变化，以便及时发现，迅速处理。

3.4.7 气管压迫 气管压迫是支架放置后相对少见并发症，该并发症的发生与食管和气管解剖关系临近、支架直径、支架置入位置及食管肿瘤沿纵隔向前浸润有关[6]，本组2例出现气管受压，行气管支架置入后气急及呼吸困难及时缓解。

总之，置入自膨式覆膜镍钛记忆合金支架在治疗食管瘘成功率高，效果好，操作简单，安全，并发症少，能有效解除患者痛苦，提高生活质量，延长患者生存时间，在临床上不失为一种可选择的有效治疗方法。

[1]Homs M Y.stcycrberg E W. etal. Singledose brachy therapy versus metal placement for the palliation of dysphagia from ocsophageal cancer multicentre randomised trial[J]. Lancet. 2004. 364(9444): 1497-1504.

[2]Hsiung MW, WOOP, Minasina A, et al. Fat augmentation for glittic insufficiency[J]. Lanyngoscopy, 2000, 110(6): 1026-1033.

[3]Siersema PD. End oscopic therapeuti cesophageal interventions:something old, something new, something to be established.Curr Opin Gastroenterol, 2004, 20(4): 397-403.

[4]Shin JL, Song HY, Ko GY, et al. Esophagorespiratory fistula:long-term results of palliative treatment with covered expandable metallic stents in 61 patients. Radiology, 2004, 232(1): 252-259.

[5]Shin JH, Song HY, Kim JH, et al. Comparison of temporary and permanent stent placement with concurrent radiation therapy in patients with esophageal carcinona. J Vasc lnterv Radiol. 2005, 16(1): 67-74.

[6]Farivar AS, Vallieres E, Kowdley KV, et al. Airway obstruction complicating esophageal stent placement in two post-pneumonectomy patients. Ann Thorac Surg. 2004, 78(2): e22-e23.

The Clinical Observation of Covered Stent in treatment of Esophageal Fistula: 35 cases report

ZHANG Fu qiang, ZHANG Da zhong, YIN Jian lin, LIU Hairi, HUANG Hai, GU You mei
Department of literventional Radiology; Peopie’s Hospital of Taizhou, Jiangsu, 225300, China

Objective To assess the clinical efficacy of the self-expanding covered metallic stents in treatment of esophageal fistula. Method 35cases of esophageal fistula were treated by membrane-covered metallic stents endoscopically. The survival of these patiants and the complications were followed up. Conclusion All stents were placed successfully and fistslous ora of the patients were completely sealed, 25 cases of the 35(71.4%)suffered chest pain after the implantation of the stents. Stents migration was detected in 4cases. All of the cases were healed clinically and the healing rate was 100%. Conclusion The self-expanding esophageal stent implantation is a safe and effective approach for esophageal fistula with successful rate and few complication, therefore, more practice are expected.

covered stent; esophageal; clinical observation

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.11.030

江苏 225300 泰州市人民医院放射介入科（张富强 张大忠 殷建林 刘海日 黄海 顾友梅）

张富强 E-mail：0523zhangfuqiang@163.com