内镜下rAd—p53注射联合动脉灌注治疗进展期胃癌

张跃伟 娜仁图戈 李闯 冀学宁

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，进展期胃癌(advanced gastric carcinoma，AGC)占整个胃癌的95%以上。由于发生周围及远处转移-绝大多数病人已失去手术机会，只能应用各种保守疗法，治疗方法可采用全身化疗及区域动脉灌注化疗。随着内镜技术的发展，内镜治疗学的发展十分迅速[1]。我院自2008年1月至2009年1月开展内镜下rAd—p53瘤体注射联合区域动脉灌注化疗治疗AGC取得较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 病例选择 2008年1月至2009年1月我科收治经胃镜以及病理等确诊AGC5例，男4例，女1例。年龄38～65岁，平均(42.3±5.2)岁。病理分型：低分化腺癌1例，中分化腺癌2例，高分化腺癌1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 内镜下治疗 采用OlympusXQ240型电子胃镜，在内镜彩色监视系统监护下，由内镜专业注射针在肿瘤部位以每间隔1cm间距注射r A d—p53入瘤体内，腺病毒的剂量3×1012VP，深度为0.3～0.5cm，广度以药物扩散恰好到达与正常组织交界处为宜。每月一次，3次为一个疗程。

1.2.2 介入治疗 采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管至胃左动脉或胃十二指肠动脉，血管造影后根据肿瘤的供应血管进行超选择性插管，一次性给予化疗药物DDC40mg/m2，同时予以对症治疗，每周复查血常规及肝肾功能。

1.3 疗效判断 根据内镜下观察肿瘤缩小范围，判断疗效，分为显效、有效以及无效。显效：肿瘤缩小＞50%；有效：肿瘤缩小＜50%；无效：肿瘤无缩小甚至增大。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗组显效2例，有效3例，总有效率100.0%。

2.2 不良反应 注射rAd-P53肿瘤局部未见出血，2例注射后出现轻度发热，温度在37.5～38.0之间，24小时后消失。区域动脉化疗灌注后5例均出现较轻的胃肠道症状，对症治疗后均于24小时后缓解，无明显肝肾功能改变。

3 讨论

胃癌在我国居各种恶性肿瘤之首，其治疗方法以手术切除为首选。但临床上许多患者一经确诊已属于晚期或者虽是早期，但因为年龄、身体状况等不能做手术或者不愿意做手术。传统的治疗方法常采用全身化疗，但胃肠道肿瘤对全身化疗的效应差且副作用大。区域动脉灌注化疗治疗胃癌已经得到众多学者认可[2]。近年来，随着内镜下治疗技术的开展，为晚期消化道肿瘤的治疗开辟了新的途径。

p53基因的突变与缺失不仅与胃癌的发病相关，而且与胃癌细胞对化疗的敏感性有密切关系。国内学者已通过腺病毒介导野生型p53基因改变胃癌细胞内在的p53状态提高对放疗与热疗的敏感性[3，4]。重组人p53腺病毒制品(rAd—p53)是利用腺病毒为载体，将p53基因导人癌细胞中，诱导癌细胞的凋亡，促进癌细胞的溶解死亡。rAd—p53不仅具有独立的抑制多种肿瘤生长的作用，还可以通过激活bax基因、抑制bcl—x基因以及诱导前凋亡基因puma、bak、fas的表达，促进细胞凋亡，提高多种肿瘤细胞对化、放疗的敏感性。DDP是目前进展期胃癌治疗中常用的化疗药物，通过结合DNA并形成交连而抑制DNA合成从而最终抑制细胞分裂，正常功能的野生型p53对化疗药物引起的细胞周期阻滞和凋亡起促进作用，而变异的p53将失去这种功能，这是产生耐药的作用机制之一。有研究证实，通过感染外源性野生型p53基因改变胃癌细胞内在的突变p53功能状态，降低DDP的Ic50值并有良好的剂量依赖性从而增加胃癌细胞对DDP的敏感性，为联合基因和化疗药物治疗胃癌提供了可靠的实验依据[5]。

本研究采用基因治疗联合区域动脉化疗药物灌注治疗AGC，取得较好疗效。胃窦区瘤体局部注射rAd—p53病人除自限性发热外，无出血等副作用。3天后再行胃左动脉、胃十二指肠动脉内DDP灌注化疗。3个月后，5例病人瘤体均显著缩小，胃区不适等临床症状均显著缓解，取得较好的近期疗效。术后病人除轻微的胃肠反应外未见穿孔等并发症，证实该方法是安全、有效的，为AGC的综合治疗提供新的手段。由于病例较少，观察时间短，病人的远期疗效还需要进一步观察。

[1]韩宇. 内镜下介入治疗进展期胃癌的疗效观察[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2007，14(3)；263.

[2]朱明德. 张子敬.季洪胜, 等. 进展期胃癌介入治疗疗效分析[J].介入放射学杂志, 2008，17(2): 136-139.

[3]张珊文. 肖绍文. 吕有勇, 等. 腺病毒介导p53基因对人胃癌细胞热增敏的作用[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2002, 24(8): 489-491.

[4]肖绍文. 张珊文. 吕有勇, 等. 外源性p53基因对人胃癌细胞的放射增敏作用[J]. 北京大学学报(医学版), 2001, (5): 427-431.

[5]王晚萍. 周云. 重组人p53腺病毒提高胃癌细胞对顺铂敏感性的实验研究[J]. 实用诊断与治疗杂志, 2007，21(5): 331-335.