154指毁损性末节断指再植存活临床体会

黄 震 花金东 刘永刚 黄 承 胡 柳

毁损性末节断指是手部外伤中较常见的损伤之一，我院自2005年1月～2009年11月我们对110例毁损性末节断指患者计154指采取断指再植术并取得139指满意效果，现结合文献报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男71例，女49例；年龄6～55岁，平均年龄32.2岁；致伤原因：切割伤65指，电锯伤39指，绞压伤33指，撕脱伤12指，炸伤5指；离断指体：拇指16指，食指34指，中指46指，环指35指，小指23指；离断平面：末节关节59指，末节近端38，末节中段29指，末节远节段28指；完全离断89例，不完全离断65例；断指缺血时间1.4～9h，平均4.5h。

1.2 手术方法 成人用臂丛麻醉，儿童用基础加臂丛麻醉；所有断指均在显微镜下进行清创，判断断指及残端各种组织损伤情况，初步确定再植方法，同时对指动、静脉及指神经进行标记；交叉克氏针或者克氏针贯穿固定骨折。短缩指骨用克氏针固定吻合肌腱，末节中段以远可不用吻合肌腱，再用无损伤11～0缝合线吻合动脉、神经、静脉；通常末节吻合1条动脉和1条指腹静脉，或者吻合1条指动脉加拔指甲、小切口放血处理；手指末节远端离断再植吻合动静脉比例为1∶1，末节关节离断吻合动静脉比例为1∶2；当血管张力过大或有缺损时则于前臂远端掌侧切取浅表静脉移植桥接。术后处理：严密观察断指血液循环变化，患指局部烤灯护理；术后常规抗感染，应用抗凝药物，肌肉注射罂粟碱抗痉挛等；保持室温25℃，抬高患肢20°左右，如发生血管危象而保守治疗无效应及时行血管探查术；术后3～4周拔除克氏针进行功能锻炼。

1.3 结果 本组再植110例患者154指，成活139指，成活率90.25%；发生血管危象19例，经再次手术挽救了11指，但坏死8指，另7指因断指组织挫伤严重，术后出现静脉回流不畅致部分或完全坏死。术后2周开始功能锻炼，出院后加强康复，随访6～24个月，再植指外观好，远指间关节伸屈范围5°～15°，两点辨别觉3～6mm，指甲生长良好，痛温觉及捏持功能恢复，能执笔写字及参加生产劳动。依据中华医学会断指再植功能评定试用标准评定[1]，优80指，良44指，差15指，优良率达89.2%。

2 讨论

毁损性末节断指在手创伤中比较常见，伤者往往较年轻，随着显微外科技术的不断发展和进步，人们对断指再植的成功水平要求越来越高，不仅仅满足肢体的成活，更要求术后功能恢复好、外形美观。而一般医院常规处理是缩短指骨残端修整处理，在有手外科基础的医院为保留伤指长度，常采用指端V-Y皮瓣提升，侧方皮瓣转移，邻指或带蒂皮瓣等方法来修复创面，但伤指外观功能比较残缺。

随着显微外科技术的不断发展，断指再植的适应证也在不断扩大，然而为获得一个具有功能的手指临床上仍需要严格掌握手术适应证，且适应征应根据断指平面、指骨短缩程度、再植后功能与外观能否恢复等情况综合评估。我们的病例选择遵守如下原则：一般情况良好且年龄60岁以内，手指末节或手指末节以远在显微镜下能找到可供吻合的血管，离断指体完整、不明显挫灭、冷藏合理、热缺血时间在l2h以内的断指；对于拇指离断，多指离断，小儿断指，可适当放宽手术适应证。对于指体缺损、血管床挫伤严重或断指出现皮肤缺损或皮下组织脱套分离，失去弹性或全身状况差不能耐受长时间手术的应为禁忌症。为了提高断指再植的成活率，除了严格掌握适应症和禁忌症外我们认为需要注意以下几点：①血管清创要彻底：细致而彻底的清创是再植手术的基础。②精确吻合神经血管：血管吻合时要进针准确，针距、边距均匀，内膜轻度外翻，如吻合口张力过大或有血管缺损，必须进行浅静脉移植桥接或邻指动脉移植修复；同时注意手指末节关节处离断再植吻合动、静脉比例为1∶2或2∶3方能保证再植效果[2]。③动脉在基底处开始分支，一支向指背，一支向指腹形成中央动脉，可沿中央动脉寻找吻合点，静脉由远至近从指甲两侧向中央汇合成1-3支小静脉，位于指背皮下，掌侧静脉位于指腹中央或偏尺侧，如不易寻找，可先吻合动脉，通血后静脉扩张就容易寻找了，在吻合小血管时要注意放大显微镜倍数，充分暴露，上好止血带或皮条。④骨与关节的处理，末节关节面完整尽量修复关节囊，必要时克氏针末节关节内固定，在关节面毁损或缺损时才可以将关节融合，末节中段指骨一般不缩短指骨；⑤优先再植或者分工合作：多指离断应从断指在手部的功能作用考虑，并优先保证拇、食、中指的再植，或者多人分工合作。⑥血管危象的处理：血管危象及时有效的处理是提高断指再植成活率的关键，术后血管危象的发生一般都在术后12h内(94%)，若发生血管危象要及时进行手术探查，清除再植血管的血栓，游离血管断端后再次直接吻合或采用前臂远端掌侧皮下静脉移植。本组发生血管危象19例，经再次手术挽救了11指，但坏死8指。⑦术后加强功能锻炼：按术后不同的阶段采用不同的康复治疗方法，在康复治疗过程中坚持循序渐进、个体化及主/被动相结合的训练原则。

总之，严格掌握毁损性末节断指再植的适应症和禁忌症，彻底清创，精确修复血管神经，术后结合功能康复锻炼可取得满意的预后。

[1] 潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):130-l33.

[2] 程国良,潘达德.手指再植与再造[M].北京:人民卫生出版社,1997:159.