基层医院急性心肌梗死249例临床用药分析

王颖 黄旭英

近年来，随着我国经济社会的发展，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)发病率明显升高，已成为威胁我国人民健康的重大疾病。急性心肌梗死是冠心病的重要类型，具有病死率高。致残率高的特点。其治疗的关键在于尽早。充分及持续开通梗死相关血管。大量临床病例已经证实早期再灌注治疗和早期使用受体阻滞剂(BB)。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。ARB可用于无法耐受ACEI的患者，大剂量的抗血小板聚集的药物(如阿司匹林)及他汀类药物可提高急性心肌梗死(AMI)患者的存活率和预后，我国2001年制定的AMI诊疗指南强调了这些治疗的重要性[1]。本次研究了解没有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)条件的基层医院AMI住院患者的药物治疗情况。

1 资料与方法

收集陕西省清涧县第一人民医院内科2002年1月～2007年1月的AMI住院患者的临床资料。入选标准：出院诊断为AMI患者且住院时间超过48小时，AMI诊断依据标准：必须至少具备以下三条标准中至少二条1)缺血性胸痛病史；2)心电图有动态改变；3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变(ck-MB和 CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少是正常上线值的二倍。利用SPSS10.0软件进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

其中男性192例，平均年龄65.3岁。女性57例，平均年龄69.2岁，平均住院天数8.6天，住院期间病死率7.9%。

2.1 早期再灌注及静脉溶栓治疗情况 249例患者适宜溶栓的112例(44%)，只有82例接受了静脉溶栓治疗，占入选病例的32%。有5例没有溶栓适应症的患者进行了溶栓，2例溶栓时仅单一导联ST段抬高，3例溶栓时ST段已降至等电位线。不适宜溶栓的137例中，发病至就诊的时间＞24小时者占51%,＞12小时但无进行性胸痛和ST抬高者占8%，非ST段抬高型心肌梗死占29%，有禁忌症者占9%，无法确定发病时间的占3%。适宜溶栓未进行溶栓的30例患者，休克或顽固性心力衰竭者占16%，年龄＞75岁占11%。家属拒绝溶栓的占3%。

2.2 早期溶栓治疗时间窗 249例患者中，3小时内入院者50例(20%),6小时内入院者93例37%，12小时内入院者163(65%)，24小时内入院者187(75%)。从发病到治疗时间分布如下:＜1小时者2例(2.4%)，1～3小时22例(26%),3～6小时者28例(34.1%)，6～12小时者30例(36.5%)。

2.3 BB与ACEI和他汀类及抗血小板药物的使用情249例患者中适宜使用BB的有202例，实际使用者202例，47例未使用，其中无法口服药2例(4.2%)，心率小于60次/min11例(23.4%)，重度心功能不全者13例(27.6%)，二度和三度房室传导阻滞者8例(17%)，严重的慢性肺部疾患或哮喘13例(27.6%)。

适宜使用ACEI类药物的有218例，实际使用者160例，89例未使用，其中56例(63%)没提供原因，病例中提供未使用ACEI的原因有：收缩压＜100mmHg者13例(14.6%)，严重肾功能不全血肌酐大于265umol/L者3例(3.4%)，有不良反应者10例(11.2%),已使用血管紧张素受体拮抗剂者5例(5.6%)，无法口服药者2例(2.2%)。

249例患者中239例适宜使用他汀类药物，实际使用91例，158例未使用，其中153例没有提供原因，不能口服者3例，有不良反应史2例。

249例患者中抗血小板使用阿司匹林241例，8例未使用者有胃溃疡病史，和并使用录吡格雷的21例，抗凝使用低分子肝素192例。

2.4 其它药物使用情况 硝酸酯类制剂238例，钙离子拮抗剂23例，洋地黄39例，极化液212例，醛固酮拮抗剂25例，吗啡15例。

3 讨论

一个世界以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是STEMI的主要原因[2],我国AMI诊疗指南强调，患者出现症状后能否迅速恢复梗死相关动脉血流决定患者的近、远期预后，在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，对于没有PCI条件的基层医院溶栓治疗是早期再灌注的唯一手段。但本次调查中仅32%的入选患者进行了溶栓治疗，与最近报道城市医院的再灌注比例(溶栓21%，PCI/CABG45.9%)有很大差异[3]，差距的主要原因：1)院前延误时间过长：未溶栓的137例患者，大多数就诊时间已超过24小时，失去了溶栓机会。调查中12小时内就诊的仅仅36.5%，再灌注治疗疗效随延迟时间而下降。溶栓治疗2期试验显示溶栓每提前1小时，绝对病死率可下降1%[4]，近期一项研究显示PCI每推迟30分钟，病死率将增加7.5%[5]。院前延迟与多种因素有关：包括患者的基本特征、发病临床特点、求助方式及社会文化因素。2)高龄患者溶栓利大于弊：调查中有12例大于75岁者进行了溶栓，最大80岁，9例再通，一例合并脑出血。提示年龄不应该成为溶栓治疗的主要障碍。3)NSTEMI占29%，以是溶栓治疗率偏低的原因之一。

依据指南，早期再灌注治疗是AMI的重中之重，理想的循证用药以是改变AMI患者预后的重要措施，BB、ACEI以及阿司匹林等药物能显著提高AMI存活率已经被大量循证医学实验证实，调查中BB、ACEI、他汀类、阿司匹林的使用分别是81%、64.3%、36.5%、96.8%，以上几种药物的使用率逐年增加的趋势不明显，，同时使用以上几种药物的占36.5%，他汀类药物的使用率很低，很多没有给具体原因，从CARE、4S、到LIPID试验都很好地证明了AMI后他汀类治疗的心脏保护作用，所有AMI患者住院过程中应该尽早开始他汀类治疗，入院时开始更好[6]。

从以上分析看来，我国基层医院AMI的治疗状况与指南的要求存在较大差距，急需普及健康教育知识，提高广大患者对心血管疾病的认识，积极预防，及时救治，提高基层医院医生的业务素质，准确掌握AMI的诊断及治疗指南，实现理想的循证用药，提高治疗质量，最大化的改善AMI患者的预后。

[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志变编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会,急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29(12):710-725.

[2]DeWoodMA,Spores J,Notske R,et al.Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction.N Engl J Med,1980,303:897-902.

[3]郭路芬,彭亚光,李庆祥,急性心肌梗死发病至就诊时间与预后的关系[J].中华心血管病杂志,2007,35(1):40-43.

[4]No authors Listed.Educational stategies to prevent prehospital delay in patients at high risk for acute myocardial infarction:a report by the National Heart Attack Alert program[J],J Thrombolysis,1998,6:47-61.

[5]de Luca G,Suryapranata H,Ottervanger Jp,et al.Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction:every minute of delay counts[J].Circulation,2004,109:1223-1225

[6]Mayo.心脏病学[M].3版,第69章.急性心肌梗死的辅助治疗.