糖尿病伴骨折患者的围手术期护理

李果萍 孙俊芳

入住骨科的患者大部分为外伤骨折者，而合并糖尿病的患者，多为高龄患者，且因内分泌环境改变，导致严重的骨质疏松。术后伤口愈合与感染的几率与血糖的高低密切相关，故围手术期血糖的监测与护理质量以及合适的内固定方法的选择直接关系到治疗效果。总结我院2004年1月～2007年12月收治骨折伴糖尿病手术患者30例，通过正确的诊治和精心的护理，取得满意的疗效，现报告如下。

1 临床资料

本组患者30例，男性22例，女性8例，年龄56～76岁，平均66岁，患糖尿病史4～8年，平均6.3年，致伤原因:车祸伤20例，跌伤10例。骨折部位:肱骨外科颈骨折2例，柯氏骨折5例，股骨粗隆间骨折12例，股骨干骨折4例，胫骨干骨折3例，脊柱骨折4例;其中开放性骨折8例，闭合性骨折22例。术前查体：平均空腹血糖≥7.4mmol/L，餐后2h血糖≥11.3mmol/L，尿糖(+)～(+++)。根据世界卫生组织(WHO)诊断标准确诊为2型糖尿病，手术后本组患者有1例发生切口感染，1例内固定失稳。

2 术前护理

2.1 心理护理 由于手术患者合并糖尿病，害怕术后切口感染，担心手术能否成功，针对这些情况护士应多与患者交谈，详细介绍相关糖尿病的基础知识，多列举手术成功病例，多体贴、安慰、关心患者，满足其合理的需求，以取得患者的信任，从而积极配合治疗和护理，促进其康复。

2.2 饮食指导 饮食对糖尿病患者血糖的高低有直接的关系，给予糖尿病饮食或术前禁食，须向患者及家属讲明饮食治疗的重要性，以取得理解、配合，使患者的饮食有计划地合理搭配，禁食高糖食物，以低糖、高蛋白饮食为主，三餐热量合理分配，做到定时、定量；术前3d进流食，如鲜牛奶、豆浆、米粥等。总之，术前既要控制含糖食物摄入，又要保证营养充足，使血糖控制在理想水平，且避免因营养不良而造成患者术后切口不愈合。

2.3 血糖的监测与控制 严密的血糖监测(空腹和餐后2h血糖)可为手术患者血糖的控制提供可靠的用药依据，防止血糖过高导致酮症酸中毒，血糖过低而出现低血糖休克。可以采用静脉胰岛素治疗，也可以采用餐前30min皮下注射普通胰岛素，胰岛素的剂量可根据血糖高低调节，使空腹血糖控制在6.3～8.4mmol/L左右，尿糖保持(±)～(+)。

3 治疗方法

在血糖控制满意后，本组病人均在臂丛或硬膜外麻醉下进行手术，麻醉、某些药物和手术刺激可增加血糖水平。合理选择麻醉方法、药物，维持麻醉适当深度。术中一般不使用含糖溶液，主要使用晶体和胶体溶液。对肱骨外科颈骨折2例，采用切开复位，T形钢板内固定;股骨粗隆间骨折12例，其中牵引对位后采用有限切开、中空加压螺纹钉内固定2例，动力髋(DHS)内固定10例;股骨干骨折2例行加压钢板内固定，2例行交锁髓内钉内固定;胫骨干骨折1例行交锁髓内钉内固定，2例近关节部位骨折行解剖钢板内固定;脊柱骨折3例行后路椎弓根螺钉系统内固定，1例行侧前方减压、髂骨块植骨融合内固定。柯氏骨折4例行切开复位克氏针内固定，1例行解剖钢板内固定。术后常规放置负压引流，预防感染治疗，同时控制血糖。

4 术后护理

4.1 预防控制感染 术后一般选择高效抗生素抗感染治疗。密切观察创面愈合情况、周围皮肤颜色、形态、体温、血象的变化，做好皮肤卫生护理，切口换药1～2次/d，严格无菌操作。如出现局部坏死组织，及时做细菌培养、药敏试验。将患肢抬高制动，以利血液回流，切忌挤压或对伤口过度包扎。早期指导患者进行肢体功能训练，促进局部血液、淋巴循环，以利骨折愈合和炎症吸收。

4.2 控制血糖及观察糖尿病的并发症 术后患者应继续密切监测血糖变化，控制血糖大幅度波动，为减少患者疼痛可使用电子快速血糖仪采取末梢(指尖)血液监测血糖，轮流采取不同部位的末梢血，一般采用每2h测量或三餐前监测、餐后2h监测。注意查看血糖监测结果。防止发生高血糖、低血糖或酮症酸中毒。低血糖时，易出现出汗、心慌、手抖、饥饿感、乏力、疲劳，逐渐出现烦躁、呼吸深大、呼气有烂苹果味，面颊潮红、口唇樱桃红色等症状[1]，如出现上述症状时，应提高警惕，及时报告医生，进行相应处理。

4.3 营养支持 糖尿病患者多伴有负氮平衡，术后能量需求增加，鼓励患者早期床上或下床活动，促进胃肠蠕动，增加饮食。减少静脉补液及用药，尽快将胰岛素由静滴改为皮下注射或口服降糖药物控制血糖，有效的营养支持可促进机体康复。

4.4 皮肤护理 保持皮肤清洁，加强个人卫生，出汗后及时更换内衣。避免搔抓皮肤，防止各种意外伤，观察受压处皮肤有无发热、红、肿、疼痛等感染迹象，一旦感染应及时治疗，会阴部避免潮湿，经常清洗会阴部，毛巾和盆专用，用后采用阳光照射消毒。

5 结果

29例伤口均甲级愈合，1例术后5d伤口感染，细菌培养：表皮金黄色葡萄球菌，经伤口加强换药后二期愈合。1例动力髋+内固定失稳，过早负重，头钉自股骨头拔除，髋内翻形成，行内固定取出后制动3个月后愈合。按骨科常见部位骨折疗效评定标准[2]，治愈28例，好转2例，治愈率达94.33%。

6 讨论

6.1 诊断 糖尿病性骨质疏松症，尤其在老年患者，没有明显地外伤史或遇到轻微外力即可发生骨折，脊柱、前臂下端、肱骨近侧端及股骨颈均是骨折好发部位。不少病人仅凭临床表现难以发现骨折，需要更多地依靠客观检查，尤其X线检查，是确诊无明显症状老年糖尿病患者伴骨折的主要依据[3]。

6.2 围手术期处理

6.2.1 术前评估及处理 医师应估计到手术创伤及麻醉药物对糖尿病患者代谢的影响，合理应用降血糖药物，术前3d改用普通胰岛素皮下注射，根据血糖监测结果调整胰岛素用量。同时注意纠正水、电解质紊乱和酸中毒，使血糖控制在8mmol1/2以内，尿糖控制在±～(+)为宜；尿糖每增加(+)，给普通胰岛素2～4u。术前应给予适量的抗生素预防感染，在抗生素的使用上应考虑到对厌氧菌的控制。

6.2.2 术中麻醉 某些药物和手术刺激可增加血糖水平。合理选择麻醉方法、药物，维持麻醉适当深度。术中一般不使用含糖溶液，主要使用晶体和胶体溶液。术中可适时监测一次血糖，如血糖过高，可适当使用胰岛素，但须防止血糖过低。

6.2.3 内固定物的选择 糖尿病伴骨折的病人，多合并骨质疏松症，给内固定带来一定的困难。我们在手术中发现，如果选用矩形直钢板螺钉内固定，由于关节部位骨质过于疏松，尤其是老年患者，螺丝钉固定后极易松动及拔钉，使内固定失败[2]。故我们对骨干骨折用钢板或交锁髓内钉内固定;对近关节部骨折，选用解剖钢板。本组1例因过早负重发生内固定松动及拔钉现象。

6.2.4 骨折合并糖尿病患者，易合并皮肤感染，伤口难以愈合，甚至发生深部溃疡，其原因可能与长期高血糖，糖、脂肪、蛋白质等代谢障碍有关，使细胞、体液免疫功能降低，从而导致患者对手术、麻醉的耐受能力较差，组织愈合、修复能力差，抵抗病理性侵袭的能力明显下降，从而引起严重感染等并发症，造成手术失败，甚至危及患者生命。而麻醉及手术创伤等应激状态又可诱发或加重糖尿病，导致高渗性非酮症昏迷及酮症酸中毒，水、电解质及酸碱失衡，组织、器官功能障碍，并逐渐形成器质性病理改变，修复困难。上述病理、生理改变相辅相成，互相促进，如不及时纠正，可引起不可逆转的系统性组织、器官功能障碍。术前及术中血糖水平是感染性并发症的高危因素。所以血糖控制在术后并发症防治方面有重要的意义。

[1] 刘新民.实用内分泌学[M].2版.北京:人民军医出版社,1997:355.

[2] 孙材江,彭力平.实用骨伤科手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,2003:635.

[3] 王亦璁,孟继懋.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,1999:23.