防治血液透析患者低血压的护理体会

孙映卉

血液透析治疗过程中发生低血压是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩降至90mmHg以下，伴或不伴低血压的症状，发生率为25%～50%[1]。我院从2006年4月～2009年4月4562人次血液透析病例中，发生低血压就有749人次。现将低血压的防治护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者32例，男21例，女11例，年龄18～82岁，平均年龄(52±11)岁。透析机为德国费森尤斯1550机，透析器膜材料为聚砜膜，析器复用使用过氧乙酸消毒液，全部采用碳酸氢盐透析液，透液钠浓度136～145mmol/L，透析液温度控制在35.5～37.5℃，患者均为规律透析，每周2～3次，每次4.0～4.5h，血流量180～250ml/min。

1.2 临床表现 血透过程中出现的收缩压≤90mmHg，或平均动脉压下降≥30mmHg。发生低血压前患者有打哈欠、恶心呕吐、头昏、胸闷不适、烦躁不安、便意等症状，继而出现冷汗、面色苍白、肢凉、视力模糊。重者意识丧、呼吸困难、抽搐、大小便失禁。

2 结果

总透析4562例次，共发生低血压749例次，发生率为16.4%，其中有59人次提前20～30min结束透析，14人次提前30～60min结束透析，无一例死亡。

3 血液透析相关性低血压的常见原因分析

3.1 有效循环血量不足

3.1.1 循环血量绝对不足 常发生在透析开始的1h内，由于血泵速度过快，大量血液短时间进入体外循环，血管反应性低下，没有预充液进入体内，回心血量减少导致低血压。另外,超滤脱水过多过快也是导致有效循环容量不足的常见原因。或者使用低于血浆钠浓度的透析液进行透析，血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等渗透溶质被清除，导致血浆渗透压明显降低，毛细血管再充盈障碍,有效容量减少,引起低血压。

3.1.2 循环血量相对不足 透析液温度过高、植物神经功能紊乱、透析前或透析中服用降压药或镇静剂使外周血管阻力下降,血管容量增加，诱发和加重低血压；血液透析中进餐使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，且胃肠道血管扩张，血液再分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压；低蛋白血症、贫血患者血容量减少的应激反应差,血透中血容量减少时，机体不能有效提高血管阻力，也可产生低血压。

3.2 心脏排血功能降低即心源性低血压 由于患者有尿毒症心包炎、心肌病、心律失常,心输出量降低都可引起低血压,尤其常见于老年性心功能不全、动脉硬化患者。

4 护理体会

4.1 透析前的护理宣教 心理护理：经常性低血压的患者，恐惧心理负担重，对治疗持消极态度,护理人员应关心体贴他们，帮助他们树立战胜疾病的信心。生活指导：规律透析的患者应保证优质蛋白饮食和多种维生素的摄入，不严格戒口；不规律透析引起的低血压多数发生在经济困难的患者，透析次数少，间隔时间长，此类患者饮食要质优量少,严格限制水、钠的摄入量，透析期间体重增加不能超过干体重的4%～5%，或每天增重不超过1kg为宜；贫血患者，血色素低于100g/L时，注射促红细胞生长素、补充铁剂、叶酸等尽量纠正贫血；经常发生低血压的患者，适当调整当天服用的升压药剂量；避免透析中进餐，必要时应在透析2h前进食,因为进食2h后血容量减少相对影响不大。

4.2 透析前的护理评估与准备 经常性低血压的患者周围血管反应性差，应正确评估患者的体重，每次透析前为患者称体重，了解患者的饮水量、尿量、进食量及衣服的增减情况。观察有无浮肿、胸闷、气急、呕吐、腹泻等。准确计算脱水量,血透中由于超滤速度超过细胞外液向血浆再充盈的速度，使循环血容量急剧下降。所以，要掌握超滤速度,最好使用容量超滤控制的碳酸氢盐透析液，每小时超滤不超过患者体重的1%[2]。若体重增长过多，可增加透析频率或透析时间，逐步除水达干体重，低温可调钠透析可提高老年患者对超滤的耐受性，对透析低血压有良好的防治效果[3]。透析器应选用生物相容性好的透析膜,有些患者对某种透析膜过敏应禁止使用。对首次透析且血压偏低的患者要详细询问病情，必要时备好全血、血浆及高渗糖，予以全部预充量。准备好抢救器材及药品，透析中低血压一般较突然,几分钟的时间患者可满头大汗、神志不清，有的还可发生大小便失禁。因此，经常性低血压患者透析时应将药品及吸痰器等抢救器械置于床旁，以备抢救之用。

4.3 透析过程中的病情监测 由于透析患者伴有自主神经病变,在血透时交感神经反应迟钝,周围血管阻力、心搏量和心率往往不能相应地提高。在透析2～4h内血容量减少15%便可发生低血压[4]。应每小时测量生命体征1次，新透析或危重患者每15～30min测量1次，可以通过谈话、呼唤及疼痛刺激来观察低血压的先兆症状。多数患者在出现低血压前有打哈欠、流泪、畏寒、疲乏、出汗等症状。如患者在室温不高的情况下大汗淋漓，此时应首先测量血压,采取预防措施。

4.4 低血压发生后的处理 一旦发生低血压应立即平卧，抬高下肢，根据情况减少单位时间内的脱水量,减慢血泵的转速,按医嘱静滴生理盐水、5%葡萄糖氯化钠溶液250ml或静推50%葡萄糖40～60ml等提高渗透压，扩张血容量。糖尿病患者速静滴5%碳酸氢钠溶液100～250ml，胸闷气促者给予吸氧。如对复用透析器的消毒液过敏可更换另外一种消毒液，必要时给予抗过敏药物,如地塞米松。反复持续低血压者可使用10%葡萄糖250ml加参麦注射液50ml静脉滴注或用升压药维持血压，严重低血压不能坚持透析的立即结束透析。

5 小结

因为血液透析中低血压的成因是复杂的，准确估计和控制干体重，合理个体化透析治疗原发病，预防并发症，透析过程中实施预防性护理，是减少低血压的关键[5]，所以我们只要重视透析中低血压的常见原因，在透析过程中积极巡视，保持高度的责任心，敏锐的观察力，在透析前做好充分准备,避免一切引发低血压的诱因，一旦透析中发生低血压,争分夺秒地抢救,以减少并发症的发生,就能使患者得到安全的透析治疗。

[1] 沈清瑞,叶任高,余学清.血液净化与肾移植[M].北京:人民卫生出版社,1998:80.

[2] 宋霖,林珊,胡月华.维持性血液透析并发低血压的临床分析[J].天津医药,2000,28(9):533-534.

[3] 唐莹,刘瑾瑾,杜旭青,等.四种不同透析模式对老年血液透析低血压的影响及干预评价[J].护士进修杂志,2007,22(6):496-497.

[4] 丁虹.血液透析低血压的发生机制[J].医学综述,2000,6(2):91-93.

[5] 徐红燕.血液透析中低血压的原因及预防护理[J].吉林医学,2009,5(30):881-882.