化疗药物外渗的常见原因与预防处置

毛金花

化疗是临床上肿瘤综合治疗中运用最广泛的手段之一。由于化疗药物的毒性较大，一旦发生外渗，可对局部组织产生强烈刺激，造成皮下组织的损伤，严重者可引起组织溃烂、坏死甚至遗留功能障碍。不但给病人造成极大的痛苦，也可能延误治疗，产生新的并发症，进而影响病人预后。临床治疗中要特别加强化疗药物外渗的预防，对疑似或已有药物外渗并造成组织损伤的，要迅速采取有效措施保护健康组织，将损伤程度降到最低。

1 化疗药物外渗的原因

1.1 操作不当

治疗操作中各种穿刺损伤是造成临床上化疗药物渗漏的最主要原因。如针尖未完全进入血管或刺破血管，固定不当引起针尖滑脱、滚动，输完化疗药物拔出针头后局部按压时间过短，药液从针眼处外渗等[1]。

1.2 护士责任心不强

给予化疗药物前未检查是否有回血、没有确认针头是否在血管内就机械地加药；输注过程中未按规定多巡视，使部分外渗病人失去早期处理的机会；查房、床头交接班没有把检查输液部位情况列入重要内容，观察不细致；带教老师未在旁监督由学生单独配、输、加化疗药物；出现外渗需重新穿刺时用原带有化疗药物的针头再次进针等。

1.3 血管条件差

肿瘤病人长期静脉输液治疗，频繁的静脉穿刺使血管脆性增加；部分肥胖或高龄患者血管可视性差，血管弹性降低和血流速度减慢；消瘦和脱水病人的血管充盈度不足等都使化疗药物外渗的几率增加。

1.4 药物损伤

化疗药物外渗与药物的PH值、渗透压及浓度等有关。渗出药物浸润皮下组织，可使血管通透性增加，组织炎性渗出，造成受损静脉皮肤周围形成水肿。与细胞DNA结合的药物极易引起组织坏死，反应可在刺激性药物撤除后持续数周。此外,化疗药物的强酸、强碱或高渗性刺激可诱导增殖细胞成熟停滞导致局部组织毒性，造成内皮损伤。

1.5 对患者宣教不够

由于针对性的宣教不够，病人思想上未足够重视，没有认识到化疗药物与普通药物的区别及外渗后将产生的严重后果，在进餐、大小便及其他体位改变时因缺少保护易发生针尖移位而导致化疗药物外渗。

1.6 放射线影响

部分同时进行放疗的患者，因放射治疗区内血管弹性、密度等受到不同程度影响，用药后易发生渗漏。

1.7 其它因素

血小板数量减少、淋巴水肿等。

2 化疗药物外渗的预防

化疗药物外渗重在预防。对患者针对性的宣教以及护士高度的责任心、熟练的穿刺技术和血管的合理选择是预防其发生的关键。

2.1 对患者加强宣教

除入院常规宣教外要针对化疗病人的特点，将化疗药物的毒副作用、出现渗漏的原因、症状及后果、防治措施介绍清楚。尤其要告知患者在穿刺过程中与护士积极配合的必要性，及治疗中在身体移动或体位改变时对穿刺针固定部位加强保护的重要意义。嘱患者在治疗中及治疗后有任何疼痛或异常感觉应立即报告护士，对疑似外渗做到早发现早处置。

2.2 增强护士责任心

要切实理解化疗药物外渗将给患者带来的痛苦和严重后果，强化自身高度负责的责任心可最大限度减少或避免这种后果发生的意识。输注化疗药物过程中要加强巡视和监护，了解病人有无不适感受；查房、床头交班时要把化疗病人输液部位情况的检查列入重要内容，仔细观察并做好记录；带教老师要做到“放手不放眼”，在配、输、加化疗药时要在旁监督指导，不要让学生单独执行。

2.3 严格药物配制

稀释化疗药物要严格按照医嘱配制，浓度不宜太高，液量不宜太多。多瓶化疗药物输注时，每瓶间用生理盐水冲洗静脉。

2.4 严把注射操作关

2.4.1 熟规范的注射操作是预防药物外渗的最重要因素

应选择穿刺技术高度熟练、责任心强、能掌握各类化疗药物特性的护士负责化疗病人的穿刺治疗，提高静脉穿刺一次成功率，尽量避免反复穿刺。

2.4.2 穿刺成功后要对穿刺针及输液器做妥善固定，防止体位改变时造成针尖滑脱。固定时宜使用透明敷贴，便于观察注射部位有无异常。在对回血情况及静脉是否通畅了解清楚并确保安全时方可注入化疗药物。

2.4.3 强刺激药物注射过程中，护士必须严密监护，一旦发生药物渗漏或病人出现疼痛不适，应立即停止输液，查明原因，及时处理。

2.5 正确选择穿刺部位

2.5.1 选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿在手背、腕部等靠近肌腱、韧带、关节等处静脉注药，以防药液外漏造成肌腱、韧带损伤致残。

2.5.2 制定静脉使用计划，要多部位、左右交替使用静脉，避免反复穿刺同一部位，让受损静脉得以修复。穿刺点应由远而近，提高静脉的利用率。如果外周静脉选取有困难，或药物腐蚀性太强可行深静脉插管给药。因下肢静脉易形成血栓，除上肢静脉综合征外，不宜采用下肢静脉给药，乳癌患者应健侧给药[2]。

2.5.3 常规采血和非化疗药物的注射宜选用小静脉。

2.6 对静脉实施有效保护

2.6.1 根据血管直径选择针头，针头越细对血管损伤面越小，一般采用6号半～7号头皮针。切忌直接用抽吸有化疗药物的穿刺针实施穿刺，以防失败时造成周围组织损伤。

2.6.2 对于恶病质患者由于长期用药，血管充盈差，应主张颈内静脉或锁骨下静脉穿刺、PICC导管应用，尤其是静脉留置针的应用可有效减少化疗药物外渗及静脉炎的发生。

2.6.3 穿刺成功后应先注入生理盐水，观察有无回血，确认静脉通畅，药物无渗漏后再注入化疗药物。推药过程反复抽回血，以确保针在血管内。

2.6.4 依据具体药物特性及要求调节输液速度的快慢。化疗药物与血管壁接触时间延长，发生静脉炎的几率会相应增加，当疗效与输液速度无关或药物本身对输注速度无特殊要求时，应尽快输入[3]。

2.6.5 联合用药时，先输入一般刺激性药物，再输入强刺激性发泡性药物，如均为发泡性、刺激性药物，应先输入低浓度药物,再输入高浓度药物。两种化疗药物之间用等渗液快速冲洗。

2.6.6 药物注射完毕后用生理盐水冲洗。使输液管中的残余药液全部输入，并冲洗停留在静脉血管壁的药物，达到保护静脉血管的目的。

2.6.7 对输液的全过程密切观察，以便及时发现异常，及时处理。

2.6.8 正确拔针

快速注入生理盐水后，稍停，抽少许回血并保持注射器内一定负压再顺血管走向迅速拔针，压迫针尖刺入静脉处3min，同时抬高该穿刺的肢体，防止针孔渗血渗药液刺激局部。嘱病人活动肢体或做肢体按摩，减少药物停留时间。

3 化疗药物外渗的处置

部分化疗药物毒性较大，渗漏后可立即对所接触的组织产生强烈刺激，局部产生刺痛、烧灼或水肿。也有部分药物如阿霉素渗漏常在1～2周后出现湿性反应，剧烈疼痛，形成溃疡，甚至广泛侵蚀到肌腱、韧带，导致不可逆的损伤。所以一旦有可疑外渗，应即时按外渗处理。

3.1 停止输液

一旦发现药液外渗，应立即停止输液。保留针头，接一注射器进行抽吸，尽量吸出局部外渗的残液。

3.2 皮下注入相应解毒剂

取解毒剂在漏液部位周围采取菱形注射，范围应超过渗漏部位3cm。常见抗癌药静脉外渗的解毒方法主要有以下几种:

3.2.1 氮芥

10%硫代硫酸钠4ml与无菌注射用水6ml混合，局部静注5～6ml，外渗部位做多处皮下注射；数小时重复。解毒机制：加速烷基化。

3.2.2 丝裂霉素

方法同上。另给维生素C1ml局部静注。解毒机制：直接灭活。

3.2.3 阿霉素

(1)50～200mg氢化可的松琥珀酸钠局部静注，1%氢化可的松霜外敷；(2)8.4%碳酸氢钠5ml+地米4mg局部静注，外渗部位多处皮下注射。解毒机制：减少炎症。

3.2.4 柔红霉素

8.4 %碳酸氢钠5ml+地米4mg局部静注，外渗部位多处皮下注射。解毒机制：减少药物与DNA结合，减少炎症。

3.2.5 放线菌素D

方法同丝裂霉素。解毒机制：减少药物与DNA结合。

3.2.6 卡氮芥

8.4 %碳酸氢钠5ml局部静注。解毒机制：化学灭活。

3.2.7 长春新碱、长春花碱、足叶乙甙

8.4 %碳酸氢钠5ml或透明质酸酶1～6ml每隔数小时在外渗部位皮下多处注射，并采用热敷。使用皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性。解毒机制：化学沉淀；加快外渗药物的吸收、分散。

3.3 冷、热敷

局部冰袋冷敷，可达到镇痛、减慢吸收的作用，使漏出的药物局限化，避免出现组织坏死范围扩大。冷敷时间为6～8h，视冰块融化情况，及时更换与添加。但长春新碱和vp16不主张冷敷，宜用热敷。热敷水温以不超过50～60℃为宜。护理人员需经常观察局部皮肤的变化，防止冻伤或烫伤。

3.4 药物湿敷

如局部肿胀明显，应给予硫酸镁、如意黄金散等湿敷，可起到消除肿胀的作用。

3.5 抬高患肢

尽量抬高患肢以利于静脉回流。

3.6 理疗

药物渗漏24h后物理疗法：(1)毫米波治疗仪局部照射，每次30min，3次/d，功率8MW/cm2，频率31.9GHz[4]；(2)蒽环类药物也可使用超短波、红外线照射20～30min，2次/d[5]。

3.7 局部封闭

常用普鲁卡因或利多卡因加生理盐水皮下注射，有止痛、扩张血管及减慢药物吸收的作用。

3.8 外科处理

有感染迹象或已有感染者应行清创换药处理。在关节、大血管和肌腱附近渗漏发生炎性反应后必要时应行外科清创术[6]。

4 讨论

通过临床实践与观察，我们体会到做好患者针对性宣教、提高医护人员的责任心与业务技能是防止化疗药物外渗的关键。一旦发生药物外渗要即时给予科学、正确、有效的处置，这对减轻患者痛苦、减少并发症和医疗纠纷都具有重要意义。

[1] 王建霞.保护静脉与静脉化疗[J].实用护理杂志,1995,11(12):2.

[2] 毕丽云.整体护理健康教育手册[M].广州:广东科技出版社,2000:355.

[3] 陈慧.化疗药物渗漏的预防和处理[J].中华现代护理学杂志,2005,2(20):1904.

[4] 曲华杰,郑智武,钱平平,等.毫米波治疗化疗药物外渗的护理体会[J].南方护理学报,2003,10(5):55.

[5] 李俊英,向秋芬,张梅.蒽环类化疗药物外渗因素及护理进展[J].护理学杂志,2004,6(19):80.

[6] 张惠兰,陈荣秀.肿瘤护理学[M].天津:天津科学技术出版社,2002:279-280.