产科急性弥漫性血管内凝血的抢救与护理

孔妍

产科弥漫性血管内凝血(DIC)病情进展迅速、凶险、治疗棘手，母婴病死率已跃居孕产妇死亡之首[1]。如何观察病情，配合医生早期诊断，尽早去除病因，把握时机，正确治疗，细心护理是抢救成功的关键。我院2002年1月～2009年10月收治了12例产科DIC患者，经积极抢救治疗，精心护理均痊愈出院，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例产科DIC患者年龄24岁～35岁，均为初产妇，妊娠期32周～39周不等，排除合并血液病。其中双胎妊娠1例；合并重度妊高征3例，合并胎盘早剥宫内死胎3例；合并前置胎盘3例；合并羊水栓塞2例。经阴道分娩1例，剖宫产11例，子宫切除4例。

1.2 临床表现 12例患者除原发病所特有的症状外，以出血和休克为主要症状。出血量小于2000毫升8例，大于2000毫升4例，继发多器官功能衰竭3例。

1.3 诊断 按文献标准[2]，12例患者均血小板计数小于100×109/L，凝血酶原时间延长3秒以上，纤维蛋白原含量小于1.6g/L.结合临床：严重或多发性出血；不能用原发病解释的微循环障碍和休克；抗凝治疗有效。

2 抢救与护理

2.1 分娩过程中一旦发现阴道大量流血，必须边抢救治疗边找原因。阴道产胎儿娩出后，常规肌注缩宫素10u；剖宫产者应在胎盘娩出后予缩宫素10～20u子宫肌层内注射，另用生理盐水500ml加缩宫素20u以10～15ml／min的滴速静脉点滴。

2.2 如处理无效，阴道持续流血，则用手按摩子宫或按压子宫，寻求帮助、呼救。即查血型并予交叉配血(如果分娩前未查)，即查凝血功能，水电解质平衡，持续心电监护，注意生命体征的改变，连续检测血红蛋白浓度及凝血功能。同时开放两条通畅可靠的静脉通道，快速补液。首选含钠液，必要时输血。在等待血源时可予以代血浆。同时吸氧、留置导尿管、记出入量。

2.3 根据诱发的病因、临床症状及实验室检查，积极配合医生尽早做出诊断，治疗原发病，去除病因，抗休克，补充血容量，纠正酸中毒，适当用肝素等抗凝剂。在此基础上输入新鲜血，补充凝血因子，及抗纤溶药物，对无法控制的阴道出血，及时完善术前准备手术切除子宫。

2.4 密切观察阴道流血情况，准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无血凝块。抽血时要注意标本是否高凝，穿刺针眼是否出血不止或出现皮下淤血。如突然出现多个部位的出血，且不凝，有休克及脏器栓塞症状及时报告医生。

2.5 争取病人及家属的配合 实施大量输血治疗的费用较昂贵，而且需要治疗多次，患者及家属对其治疗的安全性和疗效性持怀疑态度。在治疗前，向患者及家属解释输血的作用、效果和费用，解除疑虑。在治疗过程中，保持环境安静和患者体位舒适。护士在护理操作时，既要娴熟有序又要体现人文关怀，增强患者家属的安全感和信任感。在治疗过程中注意观察穿刺部位有无渗血、肿胀，对仪器显示的各项指标的变化给予必要的讲解。可让病人或家属获得更直观的认识，从而增强康复的信心。

2.6 并发症的护理 因产后出血，有效循环血容量不足，易导致急性肾功能衰竭。本文有3例出现少尿无尿，急性氮质血症。应严密监测生命体征、中心静脉压，监测尿量，随时复查电解质，观察有无高血钾征兆。

2.8 感染的预防 DIC患者抵抗力低，易并发各种感染。严格限制监护室内探视，保证患者充足的休息和睡眠。严格无菌操作，保持切口敷料干燥。做好口腔护理、会阴护理。观察切口、肺部、产褥感染征象，每4小时测量体温1次，定期复查血常规。本文2例患者切口渗血渗液多，因发现及时，经过清创再缝合，最后伤口得以痊愈。为了防止肺部感染，指导患者进行有效咳嗽、咳痰和定时肺部叩打，以利于痰液清除。

2.9 用药护理 保肝、护肾、利尿、止血、改善微循环、输血、补充凝血因子等是DIC的治疗措施。尤其在输注大量的血液、凝血酶原复合物和纤维蛋白原时，护士要熟知各种药物的作用和副作用，根据配伍禁忌排列用药顺序。监测中心静脉压，及时调整输血输液速度。严格执行查对制度，并密切观察不良反应。

2.10 心理护理 患者术后，由于伤口疼痛，穿刺部位较长时间制动，特别是子宫切除患者，极易引起情绪波动。其中2例患者曾打算放弃治疗，我们进行了耐心的劝说，用真情唤起她对生存的渴望和生命的热爱，从而恢复继续治疗的信心。同时仔细听取患者的主诉，协助按摩受压部位，以减轻患者的不适感，最终使患者康复出院。

3 讨论

3.1 产科DIC多发生于分娩过程中，早期诊断早期合理治疗是抢救DIC的关键[3]，对存在易引起DIC的产科严重并发症，如产后出血、宫内死胎、胎盘早剥、前置胎盘、羊水栓塞、重度子痫等应高度警惕，密切观察，一旦突然出现多个部位的出血，且不凝，有休克及脏器栓塞症状，即应及时报告，配合医生积极救治。同时在治疗过程中动态测定凝血指标，以指导临床治疗。

3.2 重视产科DIC的预防，建立抢救队伍至关重要。有产科的医院应备有抢救应急小组，相关科室、部门应为抢救备有“绿色通道”，一旦发生产后出血，应以产科为主导，联合ICU、检验科、血液科等科室抢救产妇。

3.3 熟练助产技术，可减少导致产科DIC的诱因。医护人员必须熟练掌握规范的助产技巧及手术操作，加强产时监护。对临产妇常规建立一条静脉通路，备齐备好抢救药品及器械十分必要，以便出现异常情况做到争分夺秒。

3.4 护理人员不仅要掌握妇产科护理的理论与技术，而且要能熟练运用现代护理监护设备，才能对产科DIC并发多脏器功能衰竭患者实施良好的观察护理。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2007:205-208.

[2] 徐勇,霍梅,余连,等.凝血酶原片段F1+2、凝血酶原复合物和D-二聚体定量测定在DIC早期诊断中的应用[J].中华血液学杂志,2002,21(9):497.

[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:811-816.