跟骨骨折内固定术后并发症探讨

魏西军

1 分类方法

跟骨骨折分类方法较多，目前应用较多的是依据X线片的Essex-Lopresti分型法[4]和依据CT片的Sanders分型法[5]。Essex-Lopresti分型法依骨折线是否波及到距下跟骨关节面，将跟骨骨折分为I型和Ⅱ型。I型为关节外骨折。IA为跟骨结节部骨折，IB为骨折线经过跟骰关节面的骨折；Ⅱ型为关节内骨折。ⅡA为无明显移位的关节内骨折，ⅡB为有明显移位的骨折，包括舌形骨折、关节面压缩骨折、粉碎性骨折、伴距下关节脱位等。这一种分型方法简单实用，但不能准确反映关节面的骨折压缩情况；Sanders分型法即在跟骨轴位CT片上，选择包含距骨后关节面最完整的一个层面，画两条直线A、B，它将距骨后关节面分为三部分，内侧、中央与外侧柱；第三条线c与距骨后关节面的内缘相对应，将跟骨后骨面与载距突分开，形成四部分，无移位的关节内骨折，无论骨折线如何、数量多少，均为I型骨折，II型骨折是后关节面的两部分骨折，III型骨折即含有三部分骨折，并形成一个中央塌陷性骨折块，Ⅳ型骨折即涉及四部分的严重粉碎骨折。

2 感染

跟骨外侧皮下组织薄，跟骨骨折常伴有软组织肿胀和损伤，切开复位内固定手术感染率高，伤口感染率可达27，深部感染率有1.3%～2.5[6]，软组织要充分覆盖钢板及螺钉，避免外露。切口充分引流，既能防止血肿形成感染，也有利于肿胀的消退。围手术期常规应用抗生素以预防感染。骨的局部表面感染，可以行清创治疗。如果没有骨髓炎，内固定物可保留，但保证有充分的软组织覆盖，同时要做细菌药敏培养，选敏感抗生素使用6周。一旦确诊化脓性骨髓炎，移除所有内固定物，重新清创，尽量不选择局部皮瓣，而用远距离皮瓣修复创面。

3 切口皮肤坏死和不愈合。

4 神经损伤

跟骨外侧“L”形延长切口的两端有腓肠神经通过。腓肠神经损伤发生率为2.4%～6.7%[7]。内侧入路手术易发生胫神经伤。在行内固定时，钻孔、拧克氏针或上螺钉时易伤及足底内、外侧神经。在软组织肿胀情况下做全厚皮瓣切开，因辨认神经较困难而易损伤。术中皮瓣牵扯过重，也会损伤神经。解剖清楚、操作仔细，能降低发生率。另外由于有内固定物阻隔，骨折未完全复位或外伤及手术后瘢痕等，可有胫神经，足底内、外侧神经，腓肠神经嵌压征，从而出现疼痛不适。Tinel征有辅助诊断、确定位置的作用。可用甾族化合物局部注射等保守疗法，必要时手术松解。若形成神经瘤可以切除。

5 腓骨长、短肌腱损伤

腓骨长、短肌腱在外侧“L”形延长切口术野之内，但直接造成损伤并不多见。常见损伤形式为骨折后外侧壁突出，或者是钢板和螺钉突出挤压引起肌腱脱位、摩擦和嵌压，形成肌腱炎。术中要仔细操作，注意保护腱鞘，观察外膨的跟骨外侧壁的复位情况以及钢板与螺钉是否突出等。术后如出现肌腱炎症状，可采取穿特制鞋、按摩、理疗等保守治疗方法以减轻肌腱粘连，亦可采取肌腱松解、骨突切除、骨折愈合后及早取出内固定等手术处理。

6 距下关节关节炎和距下关节融合

疼痛是跟骨关节内骨折最常见的晚期并发症，是影响患者远期行走功能的重要因素，距下关节炎引起的疼痛最为严重和常见。分析其原因，除骨折瞬间的暴力因素外，骨折复位和固定不良引起的跟骨解剖形态的变化，也会导致跟骨轴线和负重力线的改变，从而发生距下关节炎。经尸体检查证明，后关节面压缩2mm，关节间即明显不能接触，故影响负重。即使关节复位，关节面软骨也可能在骨折损伤中破坏[1]。如果距下关节持续疼痛，保守治疗不见好转，则是距下关节融合的指征。在跟骨的长宽高和力线恢复后再行距下关节融合，可能会避免术后疼痛等并发症[1]。跟骨骨折一旦选择了手术治疗，就应该力争达到解剖复位，若不能达到解剖复位，最好还是采用非手术治疗，对某些粉碎性骨折患者可行早期距下关节融合。

7 复位不佳、畸形愈合

跟骨后粗隆的复位相对容易，距下后关节骨折块和内侧壁的复位则比较困难，多因术中难以观察，或透视时只注意观察Bohler角和Gissane角的恢复情况，而未行Broden位透视观察后关节面恢复情况所致。跟骨内侧壁的复位情况影响跟骨宽度和外翻形态的恢复，其复位不良在采用外侧“L”形延长切口时较为常见，必要时可加做跟骨内侧辅助切口。对于跟骨塌陷压缩骨折，术中未完全牵引复位即行固定；钢板固定不牢靠；患足负重过早；内固定物设计不够合理，均会造成不能有效地恢复跟骨的宽度、长度、高度和轴线的结果[5-10]。

8 其他

跟骨为由薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构，跟骨外侧软组织较薄，皮肤移动性较小，骨折后跟骨宽度增加，外侧壁突起，松质骨渗血多，极易导致局部软组织迅速肿胀，足骨筋膜室张力增高，严重者出现张力性水泡，张力性水泡的形成不仅延缓手术时机而且给手术带来风险。文献报道跟骨骨折的筋膜间室综合征发生率可达10[2]，伤后12h发生率最高，表现为持续肿胀疼痛并不断加重，组织内压可高于30mmHg。若不及时行筋膜切开减压，足底部可能发生组织坏死挛缩，致爪状趾畸形[1]。其他还有站立不稳、肌腱嵌压、撞击征等，这些与术后骨折畸形愈合或瘢痕形成有关。

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