胃十二指肠溃疡穿孔的外科治疗(附48例治疗分析)

闫鹏辉

1999年1月～2009年5月我科对48例胃十二指肠溃疡穿孔患者进行手术治疗，效果良好，老年人胃十二指肠溃疡穿孔后因其对痛觉刺激和应激反应迟钝，常导致病情复杂、多变，现将本组病例临床资料、治疗效果及影响预后的因素分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组患者48例，其中男性45例(93.8%)，女性3例(6.2%)，男女性之比15∶1，年龄23～76岁，60岁以上10例(20.8%)，有明确的胃或十二指肠溃疡病史36例，溃疡病史3～29年，均未经内科系统正规治疗。十二指肠溃疡穿孔19例，胃溃疡穿孔26例，胃窦部恶性溃疡穿孔3例。发病至手术时间7～130h，平均(11±0.6)h，空腹穿孔27例，饱餐后穿孔21例。长期服阿司匹林29例。合并高血压12例，糖尿病9例，冠心病3例，慢性支气管炎2例，本组合并2种以上慢性疾病者13例。

1.2 临床表现 本组病例均有不同程度腹痛，表现为上腹部突发性持续性剧痛，迅速波及全腹，突发上腹剧痛33例，明显板状腹15例, 有“胃病史”36例，伴恶心、呕吐、发热，有的伴呕血。血常规白细胞计数＞10×109/L42例，术前腋测体温在37.2～37.9℃43例，≥38℃者5例；体格检查显示均有典型的腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失。术前腹部立位X线片检查均显示有膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含有胆汁或食物残渣。

1.3 穿孔部位 本组48例手术患者中，十二指肠球部溃疡穿孔19例，占39.6%；胃溃疡穿孔26例，占54.2%；胃窦部恶性溃疡穿孔3例，占6.2%；穿孔修补4年后再发十二指肠球部溃疡穿孔1例，占2.1%；溃疡穿孔伴幽门梗阻者1例，占2.1%。

1.4 穿孔至手术时间 即剑突下突然剧痛至手术时间，最短4.5h，最长43h。12h以内手术33例，占68.8%；12h以上手术10例，占20.8%；超过24h5例，占10.4%。

1.5 治疗方法 本组所有病例均经开腹手术治疗,胃大部切除术26例，占54.2%；单纯修补术14例(单纯缝合加网膜覆盖)，占29.2%；8例行单纯修补加高选择性迷走神经切断术,占16.6%。术后常规胃肠减压，联合应用抗生素，积极治疗原有合并疾病，维持水电解质平衡，保护重要器官。术后实施肠外营养(PN)8例，肠内营养(EN)1例，术后应用奥曲肽2例，均为血淀粉酶高于正常值3倍以上。

2 结果

本组住院时间16～22d，平均(14±0.8)d。胃大部切除术26例中近期发生吻合口出血3例，碱性反流性胃炎3例，胃排空障碍1例，均经及时诊治治愈，无腹腔感染、胃肠漏等并发症及手术死亡病例。有42例术后能坚持正规药物治疗，随访6个月～6年，经胃镜检查溃疡愈合者36例，6例溃疡复发。

3 讨论

溃疡病是一种外科急症，有起病急、病情重、发展快、大多需紧急手术等临床特点。本病绝大多数病例为男性，多有明确的溃疡病史。因病情发展快，应及时正确地诊断及处理。有资料表明，发病至治疗时间超过12h者，其死亡率大大增加，而超过24h者，死亡率将增加7～8倍[1]。手术治疗有两类：一为单纯穿孔修补术，是终止胃肠内容物继续外漏，并较彻底地清除腹腔内污染物及渗出液。手术优点是操作简单，手术时间短，危险性小；缺点是有1/3～1/2患者术后因溃疡未愈而需行第二次彻底手术。二为胃大部切除术，优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，可免除再次手术；缺点是对急诊患者操作复杂，危险性大，对手术者要求技术熟练。胃大部切除术治疗溃疡穿孔已取得效果，其远近效果达优良者为90%以上，复发率不超过1%，手术死亡率降至0.5%～1%，因此为本病合理的治疗方法。

穿孔修补术只适用于年老体弱、心肺功能不全、穿孔时间长、组织水肿重、伴有较重休克的患者以及年轻、溃疡病史不长、病灶较小、溃疡质地较软、周围瘢痕较小的患者，我们认为穿孔修补术不宜作为溃疡病穿孔的主要治疗手段。只要条件允许，应行包括病灶在内的胃大部切除术。

传统观点认为手术至穿孔时间是影响预后很重要的因素，穿孔超过12h死亡率较高，本组有10例超过12h，5例超过24h的患者进行胃大部切除术，同样获得良好的手术效果。实际上，由于诸多因素的影响，穿孔时间长短未必与穿孔局部炎症成正比。重要的是强调手术中直视下的穿孔局部病理变化情况，我们认为，穿孔时间超过12h不是胃大部切除术的禁忌证。只要患者一般情况良好，重要生命脏器无严重合并症，腹腔污染不严重，可以耐受手术，术中操作注意十二指肠残端缝埋牢固及胃肠吻合时输入段空肠松紧适度，即能打破溃疡穿孔超过12h不能行彻底性胃大部切除手术的界限。

十二指肠溃疡穿孔的手术治疗方法较多，老年人多合并有内科疾病，溃疡穿孔后就诊时间晚，手术耐受力差，宜尽量缩短手术时间。手术应以简单、有效、安全为原则，单纯穿孔修补方法简单，并发症少，以前有学者认为单纯穿孔修补未去除溃疡，术后患者可长期存在症状，溃疡复发率高达58%，需再次手术者达22.7%，9%的患者将再次发生穿孔[2]。现已证实幽门螺杆菌感染是术后溃疡复发的主要原因，只要术后强化药物治疗，绝大部分溃疡都可以愈合[3]。现在治疗溃疡病的药越来越好，溃疡病的治愈率明显提高。许多患者术后经正规的药物治疗后溃疡愈合，从而避免了彻底性手术及术后并发症，同时又不影响患者的生存质量。胃大部切除术是永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力，彻底治愈胃十二指肠溃疡和穿孔的首选治疗方法和术式。

[1]洪云,谢志荣,郭兢津,等.老年胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科治疗(附89例报告)[J].中国普通外科杂志,2003,7(12):494-496.

[2]耿协强,樊献军,张力峰,等.老年人胃十二指肠溃疡穿孔的特征和治疗[J].中国普通外科杂志,2004,4(13):290-291.

[3]张延龄.胃十二指肠溃疡手术治疗手术治疗的重新评估[J].国外医学:外科学分册,2001,28(2):86-88.