腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究

王松阳

胃、十二指肠穿孔是外科常见的急腹症,具有起病急、病情重,变化快的特点,通常采用急诊剖腹探查、穿孔修补的方法[1]。近年来伴随腹腔镜技术的快速发展，使得多种腹部手术能够安全地在腹腔镜下实施，而且腹腔镜溃疡急性穿孔修补术在临床上得到广泛应用，本研究收集的2004年3月～2008年7月共行腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术41例,均获成功,报告如下。

1 资料与方法

1.1 本组共有患者41例,男27例,女14例;年龄19～71岁,平均年龄43岁，胃溃疡穿孔18例,十二指肠球部溃疡穿孔23例,穿孔到手术时间8～48h,平均15h。41例患者中，21例空腹穿孔,13例餐后穿孔,不能明确提供者4例，少量饮酒后穿孔3例.腹部立位片显示膈下游离气体征象，术前经检查无腹腔镜探查手术禁忌,给予快速补液及纠正后,行腹腔镜探查。

1.2 手术方法 采用全麻，术前胃肠减压,留置导尿, 建立气腹，置入腹腔镜,于右腋前线平脐做5mm直径操作孔,置入各种操作器械。取穿孔边缘中组织病理检查,在镜下用聚丙烯线(220)全层间断缝合穿孔,缝合2～5针不等，并用大网膜覆盖穿孔处。生理盐水反复冲洗腹腔，Winslow孔放置腹腔引流管，在左侧平脐处穿刺孔引出固定，术后给予抗炎、制酸、禁食、胃肠减压、肠外营养治疗[2]。患者出院后继续正规服用抗溃疡药物,于3月后胃镜复查。

2 结果

本组41例患者经过腹腔镜下修补术后，手术均获成功，平均手术时间90min，住院时间3～8d,平均6d。术后病理均提示良性溃疡,无术中及术后并发症。出院后继续抗溃疡治疗,3个月后复查41例,临床症状全部消失。饮食基本正常，胃镜检查活检报告未见恶性肿瘤细胞。

3 讨论

3.1 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术实施的优越性 自从胃黏膜保护剂、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等治疗胃十二指肠溃疡药物的不断出现,抗HP的观点充分接受,大多数胃十二指肠溃疡可经药物治疗治愈,很少需要外科手术，而且外科手术大多数倾向修补术。

腹腔镜微创外科技术近年来在胃肠外科领域应用的报道常可见到,其对上消化道穿孔等急腹症的诊断与治疗尤其适用，术后并发症少，术后进行正规内科抗溃疡治疗的序贯疗法。通过腹腔镜穿孔修补术，可以减少术后患者因切口引起的疼痛感,手术操作所需器械简单[3],对于可及时探查明确及治疗不能明确诊断的急腹症患者,术野宽广,可彻底冲洗腹腔、盆腔及膈下，可明显减少肠间隙脓肿及肠粘连的发生，基本没有大出血发生。

3.2 手术中技术要求 由于穿孔病灶周围组织的炎症水肿,腹腔镜下溃疡穿孔修补要求有娴熟的镜下缝合技巧。通过本研究发现，在行使腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术时，为了减少不必要的对重要器管损伤，要求术者具有较高的手术能力，由于穿孔部周围常合并水肿,组织较脆,打结时缝线容易切割穿孔边缘,造成胃肠壁撕裂,腹腔镜下缝合打结的动作要轻柔，不要求一针完全闭合穿孔口, 逐针缝合收紧,再将松弛缝线拆除再缝合。穿孔口较大、缝合易撕裂或易造成十二指肠狭窄的可予明胶海绵锥形填塞加医用蛋白胶封堵,大网膜覆盖。由于临床上腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术的缺点为高度依赖机器,这就要求术者要经过一定的训练。

3.3 术中冲洗和引流问题的解决 一般选择0.9%的生理盐水和0.5%的甲硝唑液作为冲洗液，要准确彻底冲洗掉穿孔周围的渗出液和脓苔，显示视野更清晰，能准确找到穿孔部位,选择合适的修补方法和进针点;通过冲洗，可以吸净周围渗液和腹腔渗液,避免术后形成肠粘连或腹腔脓肿。引流时,一般于Winslow孔或肝下间隙,对周围组织水肿严重或术后即使少量渗液者都可及时引流，本研究中有3名患者穿孔较大,采取上下各放置1根引流管，3天后检查效果较好，并拔去引流管。

3.4 术后继续抗溃疡药物治疗的必要性质子泵阻滞剂以及抗幽门螺旋杆菌的药物用于胃十二指肠溃疡的规范治疗,可使多数胃十二指肠溃疡痊愈。因为术后加强药物治疗可使绝大部分溃疡愈合[4]。本研究中所有患者术后经规范药物治疗，定期检查，术后溃疡基本痊愈,且在随中发现溃疡病的表现不明显,也无穿孔复发,术后疗效较满意。

本研究中41例溃疡穿孔均采用丝线缝合修补术,无一例发生并发症较少或者基本没有发生，由于腹腔镜胃、十二指肠穿孔修补术具有创伤小、恢复快、腹壁瘢痕小、并发症少、住院时间短等优点,且回访中发现绝大多数患者都把它作为理想手术方法，值得推广。

[1] 王宁,郭仁宣,郭克建.消化性溃疡单纯修补术后疗效观察[J].中国普通外科杂志,2003,12(7):486-489.

[2] 姜永明,吴自忠,许泽峰.腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔的应用体会[J].江西医药,2008,43(11):1170-1171.

[3] 娄建平,沈华强,马国峰.腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术45例分析[J].浙江临床医学,2008,10(1):45-46.

[4] 冯常宾,叶明,顾宏.牵腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术31例临床分析[J].浙江医学,2008,30(7):743-744.