肝硬化合并胆石症42例手术治疗体会

刘锋 张开生

肝硬化病人胆石症发生率15%～20%，肝硬化病人尸解时胆石发现率高达20%～30%，比非肝硬化者高2倍。肝硬化病人胆囊切除手术死亡率30%,而非肝硬化病人胆囊切除手术死亡率在1%以下[1]。笔者对本院1999～2008年收治的42例肝硬化合并胆石症患者进行临床总结分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 搜集我院1999～2008年患有肝硬化的胆道手术者共42例，男36例，女6例；年龄25～78岁，平均53.4岁。肝硬化的诊断除依据病因、临床表现、实验室检查和影像学检查外，全部经术中证实。其中代偿期肝硬化33例，失代偿期肝硬化9例，并发脾亢2例。胆囊结石10例，胆囊和胆管结石30例，肝内胆管结石2例。既往有肝病史18例，有上消化道出血史1例，食管、胃底静脉曲张7例；有胆道手术史(1～3次)者4例，有脾切除和食管、胃底静脉断流术史者1例。其中ChildA级6例,B级12例,C级4例。治愈32例，死亡3例，术后胆道残余结石7例治愈。术中见肝脏呈小结节型肝硬化17例，大结节型肝硬化10例；其中有15例术后病理检查提示胆汁性肝硬化4例，肝炎后肝硬化11例。胆道术后残余结石7例。

1.2 手术方式 择期手术7例；急诊手术35例，其中急性化脓性胆囊炎10例，急性化脓性梗阻性胆管炎25例。施行胆囊切除术7例，胆囊次全切除3例，胆囊造瘘2例，胆总管切开取石、胆总管空肠吻合术6例，胆总管切开取石、T型管引流22例，胆总管探查引流和肝左外叶切除术2例。

1.3 并发症术中出血2例，术后出现各类并发症22例，其中ChildA级6例,包括胆道出血2例，切口感染10例，粘连性肠梗阻2例；ChildB12例，黄疸加深2例，急性肝功能衰竭、肝性脑病2例，肝肾综合征2例，胆道出血1例，胆瘘1例，切口感染5例；ChildC级4例，包括急性肝功能衰竭1例，大量腹水1例，切口感染2例。

1.4 治疗结果 本组胆石症治愈32例(其中术后反复肝功能不全2例)，术后短期内(小于3月)死亡2例，术后胆道残余结石7例。

2 讨论

据文献报道，肝硬化患者的胆道结石发生率约为无肝硬化患者的2～3倍[2]，近年来肝硬化合并胆石症的发现率呈上升趋势，对肝硬化合并胆石症患者进行手术，其适应证应比非肝硬化病人掌握更加严格，不应任意放宽手术适应证。适应证及选择合适的手术方式均至关重要。

2.1 Child分级适用于肝硬化施行胆道手术的评估 择期手术仅限于肝功能ChildA级和ChildB级，对单纯胆囊结石可行腹腔镜下胆囊切除术，并能减少手术时间和住院时间。本组ChildB级5例出现严重并发症，其中术中出血1例，手术时间大于4h。值得一提的是，本组中2例胆囊结石因局部解剖不清，术中出血较多，患者耐受力较差，经适当准备仍可耐受胆囊次全切除3例，ChildC级患者耐受力极差，手术危险性很大，除并发急性梗阻性化脓性胆管炎等紧急情况外，一般不考虑手术。本组4例全部为急诊病例。

2.2 正确选择手术方式 关于手术方法，可选择的有:(1)胆囊切开取石:对肝硬化胆石症病人是一种安全、有效、创伤小的方法。(2)胆囊切除术:在肝功Child A、B级病人，胆囊因慢性炎症失去功能，可选择该手术。(3)胆囊大部分切除术对胆囊深埋肝实质内炎症粘连严重，胆囊三角解剖十分困难，可行胆囊大部分切除，仅留贴靠肝脏的部分胆囊壁.但要将所有粘膜剥离掉，并用石炭酸烧灼留下的创面。(4)胆总管切开取石术:应严格掌握于术适应证，认真解剖，取尽结石后，放置T型管引流但于术后应注意纠正长期大量胆汁引流导致的水、电解质紊乱，尽快拔除引流管。(5)急性梗阻性化脓性胆管炎伴中毒性休克，早期手术胆道减压手术死亡率极高，应待病人情况稍加改善后行EST(内镜括约肌切开)和ENRI)(内镜鼻胆道引流)，也能较安全地将结石取出。(6)肝硬化胆石症遇有肝内外胆管多发结石，慎用胆肠吻合或部分肝切除术，术后可通过T型管、胆道镜多次取石，如十分必要时，应先行门体分流术，降低肝门部曲张的静脉压力。肝功能改善1月后，再考虑胆肠吻合或肝切除术可能要安全些。

2.3 影响预后的主要因素

2.3.1 术中出血 肝硬化门脉高压症患者常伴有多种凝血因子合成障碍及血小板减少，有的患者胆道血液供应处于区域病理性状态。在肝门部、肝十二指肠韧带、胆囊周围及原手术切口下方粘连处建立有明显的侧支循环静脉丛，有时候粗大成团，这些静脉壁薄、较粗，有的甚至包绕胆囊、胆囊管及肝外胆道，手术时稍加分离解剖即可导致大量出血，特别是解剖胆囊三角，暴露及切开肝外胆管和分离粘连时。本组术中出血4例未损伤大血管，均为术中分离、切开过程中广泛渗血。因此，每个术者对此要高度警惕。出血多少决定下列因素(1)肝功能非肝硬化病人，胆囊切除一般出血在200m1以下，肝硬化胆石症若肝功ChildA,B级，术中出血也很少，而ChildC级术中出血量可达1500ml以上。出血对手术死亡率的影响十分明显，术中出血＜1000ml，死亡率2.5%;出血＞1500ml。死亡率上升60% (2)凝血酶原时间PT不超过正常值2.5s，术中出血较少;大于3.5s，出血量平均1500ml。(3)术前血浆白蛋白为正常值的30%时，出血量大;为正常值的80%，出血较少。(4)血浆胆红素: 总胆红素＜42.75umol/l，术中出血较少，而总胆红素≥59.85μmol/l则引起大出血，且死亡率为前者的3倍。大出血不但造成低血容量休克直接引起死亡，也可使肝功能衰竭，引发多器官功能障碍，导致死亡。因此，对于术前凝血酶原时间延长或血小板低的患者，术前、术中应给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、浓缩血小板等以减少出血，术前应补充VitK以改善凝血功能；术前3天服用肠道灭菌剂清洁肠道，以减少肠源性感染机会；预防性使用抗生素；做好输血准备。

2.3.2 术后黄疸加深和肝功能衰竭 一般胆道手术可并发不同程度的肝损害，轻者仅表现黄疸，严重者伴有精神症状、昏迷、高热、血压下降等急性肝功能衰竭表现。而肝硬化患者肝脏代偿能力差，尤其在胆道梗阻伴严重感染、手术创伤大、出血多、低氧、低血压、休克等情况下更易出现黄疸加深及肝功能衰竭。本组出现术后黄疸加深且难以纠正者1例，短期内因急性肝功能衰竭、肝性脑病、肝肾综合征而死亡，另有1例术后出现慢性肝功能衰竭，大量腹水、肝性脑病，经内科积极保肝治疗病情反复，于术后10d黄疸渐趋下降。因此，术前对肝功能作出充分评估，及时改善肝功能，尽量减少出血及手术创伤，有助于减少肝损害及肝功能衰竭的发生。

我们体会，对肝硬化患者施行胆石症手术，手术难度大，并发症多，病死率高。术前应加强营养支持，改善肝功能，纠正凝血功能障碍，以提高手术耐受性。术者应对手术的难度和术中可能出现的意外情况有充分的估计，原则是尽量简化手术，做到“简单、有效”[4]。术后应加强监护及支持治疗，重点监测肾功能、血糖、血电解质及酸碱平衡状况。通过术前、术中和术后综合处理，以期减少并发症，降低病死率。

[1] 黄景勇,施红旗,蓝升红,等.肝硬化合并胆石症的手术治疗[J].肝胆胰外科杂志,2001,13(2):90-91.

[2] 王占民.肝硬化合并胆石症外科治疗[J].中国现代普通外科进展,1999,39(4):35-36.

[3] 仲少文.困难胆囊切除术25例治疗体会[J].洛阳医专学报,2002,20(3):233-234.

[4] 程海平.肝硬化病人施行胆道手术的诊治体会[J].医师进修杂志,1999,22(10):38.