B型主动脉夹层介入治疗的观察与护理

毛华杰 谭利娜 梁长华

主动脉夹层动脉瘤（AD）又称为主动脉夹层，是主动脉壁发生中层坏死或退行性病变，当内膜破裂时，血液在主动脉压力的作用下，在中层内形成血肿并主要向远端延伸形成夹层动脉瘤[1]。B型AD是指累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉夹层，它具有起病突然、进展迅速、极其凶险的主动脉疾病，急性期病死率约为25%～30%。随着介入技术的发展，覆膜支架腔内隔离术(EVGE)逐渐成为治疗B型AD的首选方法。我科于2005年1月～2009年12月，共收治了38例B型AD患者。总结术前、术后的观察与护理，现报告如下。

1 临床资料

本组38例患者，男性36例，女性2例，年龄38～72岁，平均年龄60.3岁，病程4小时～28天。均有阵发性剧烈胸背部疼痛史，所有病例均行全程主动脉CT增强扫描诊断为B型AD。其中34例患者入院时血压高于140/90mmHg，入院前有明确高血压病史患者30例。入院后给予心电监测、降压、止痛、制动、通便等对症支持治疗，控制患者收缩压为100～120mmHg，心率约80次/分。

2 手术方法

手术均在DSA监视下，全身麻醉后，Seldinger技术穿刺左侧肱动脉，引入5F标测猪尾导管于升主动脉内，造影确认破口的位置、大小，近端主动脉的内径以及破口与左锁骨下动脉开口的距离，并作标记，根据CT及DSA造影结果选用覆膜支架的直径和长度。然后于右腹股沟区切开皮肤，暴露股动脉，直视下穿刺股动脉，送入5FCobra导管至主动脉弓并造影证实导管在真腔，置换入超硬导丝，沿导丝送入装有覆膜支架的推送器，定位支架覆膜部分位于破口且不覆盖左锁骨下动脉开口为准，控制性降低收缩压至90mmHg，回撤外鞘，释放覆膜支架，然后恢复血压。撤出推送器，复查造影确定支架位置正常，破口已完全封闭，真腔血流恢复正常。最后缝合股动脉，并逐层缝合切口。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理疏导 本病起病急骤，病情严重，伴有剧烈疼痛， 患者表现为恐惧、焦虑、烦躁不安、有濒死感，加上对环境陌生及手术费用昂贵，更增加了对预后的担忧。因此，创造安静舒适的环境，做好安慰解释工作，根据不同的个体给予心理疏导，让家属陪护在患者身边，使患者感到有所依靠，树立战胜疾病的信心。从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗。本组心理护理措施到位，均配合完成术前各项准备，顺利进入了手术治疗。

3.1.2 严密监测生命体征变化 给予心电监测及氧气吸入、严密监测神志、血压、心率、呼吸、尿量等变化，并详细记录。硝普钠是控制AD患者血压的首选药，该药起效快，持续时间短，对光敏感，易失效，降压的程度与计量有相关性。应用时要注意应现用现配，静脉通路专用，微量泵避光推注，每4～6h更换药液1次，更换时要迅速、准确，不可突然停药。大剂量或用药时间长时应观察有无恶心、呕吐、头痛、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应[2]。连续监测血压、心率，将血压控制在低于发病前10～20mmHg水平。症状缓解后，再逐渐减量至停药。防止氰化物蓄积中毒。

3.1.3 疼痛的观察与护理：疼痛是AD最突出的首发症状，主要表现为撕裂样、烧灼样或搏动性胸、腹疼痛[3]。疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展。护士须严密观察病情，重视患者的主诉，根据医嘱及时应用镇静止痛剂，分析疼痛的性质、部位、持续时间，要多与患者沟通，分散其注意力，以缓解疼痛。本组38例均有胸背部剧烈疼痛，使用一般镇痛剂后疼痛明显减轻，其中10例疼痛不能缓解，予以吗啡、盐酸哌替啶后好转。

3.1.4 基础护理 保持病房环境安静，减少探视，主动脉夹层体壁较薄，轻微的转身活动或用力易导致破裂。因此，术前嘱患者绝对卧床休息，不要突然转变体位，避免突然用力增加腹压的活动，如剧烈咳嗽、打喷嚏等。给予低盐、低脂、易消化的食物。保持大便通畅，避免过度用力，必要时使用缓泻剂。

3.1.5 术前准备 入院后完善各项辅助检查，术前备皮、备血、药物过敏试验、留置尿管、备术中用药，术前禁食4h，通知导管室做好空气消毒，备好各种监护仪器设备。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理 在全麻清醒6h后即可进食，以清淡易消化食物为主，鼓励患者多饮水，以促进造影剂的排泄，减少对肾功能的影响。术后取平卧位，术侧下肢伸直制动。密切观察四肢末梢循环及足背动脉搏动情况。给予氧气吸入，心电监测、观察神志的变化，记录24h尿量。保持大便通畅，尿管于术后1～2d拔除，防止泌尿系感染。因覆膜支架置入患者体内与机体之间有免疫反应，加上手术反复操作，术后3d内机体常出现应激反应，表现为体温升高或心率稍快，为了预防感染，术后3d常规监测体温，静脉应用抗生素。本组有5例患者发热，经温水擦浴及使用退热药后体温恢复正常。

3.2.2 肢体血液灌注的观察 患者多合并动脉硬化及附壁血栓，覆膜支架放置有堵塞左锁骨下动脉造成左上肢缺血和椎动脉缺血的可能性[4]。本组患者均行左肱动脉穿刺置管造影，术中行股动脉切口，需暂时阻断动脉，易导致术后动脉损伤、闭塞及血栓形成，因此术后要检查左桡动脉、足背动脉搏动，观察四肢皮肤温度、色泽、静脉充盈情况，询问患者有无肢体疼痛、麻木等观察患者神志变化。本组患者均未发现肢体缺血和血栓形成。

3.2.4 并发症的观察与护理 截瘫是腔内隔绝术典型的并发症，是由于覆膜支架封闭胸段脊髓动脉开口所致。术后应严密观察下肢感觉、皮温、活动情况，有无大小便失禁等。如有异常，及时报告医生采取措施。内漏也是覆膜支架治疗的常见并发症。因此术后应重视患者的主诉，监测血压变化，若患者胸痛、血压升高，应怀疑是否有内漏导致动脉瘤破裂先兆。本组无1例发生截瘫和内漏并发症。

3.2.4 康复指导 保持心情舒畅，注意休息，避免剧烈运动，术后卧床3d，第4d指导床上活动，第5d在床边及病房内短暂活动，循序渐进增加活动量，防止过早活动引起支架移位。卧床期间可进行足屈曲锻炼，肢体按摩，预防血栓的形成。保持大便通畅，避免胸膜腔内压增高的因素。高血压者加强血压的监测，不可自行停药。出院后3、6、12个月复查CTA，观察动脉瘤是否完全隔绝、有无内漏的发生。突发剧烈胸痛及时诊治，特别说明由于体内有金属支架，最好远离高磁场所。

4 小结

B型AD的传统外科治疗方法是开胸开腹手术行主动脉人工血管置换术、主动脉分支血供重建术等，但是手术操作复杂，手术暴露范围大，耗时长，手术创伤大，并发症多[5]。随着介入技术的发展，EVGE是目前治疗B型AD最先进的治疗方法。它具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点。而在术前严密监测病情，加强基础护理及心理疏导，预防瘤体破裂；术后密切监测病情，能预防或减轻并发症的发生。

[1] 王天佑.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2007.404.

[2] 黄芳梅,蔡立慧,等.主动脉夹层43例分期护理[J].中国误诊学杂志,2005,5(14): 2617-2618.

[3] 陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:1501

[4] 陈彩红.主动脉瘤腔内隔绝术的护理[J].中华医学实践杂志,2003,12(2):105-106.

[5] 邸龙辉,荆全民.Stanford B型主动脉夹层治疗新进展[J].中国实用内科杂志,2007,27(22):1796-1798.