人工流产术流产不全22例临床分析

张淑蓉

人工流产术做为避孕失败后的补救措施，长期以来被广泛采用，流产不全是人工流产的并发症之一。笔者将我站门诊2004年10月～2009年4月收治的22例人工流产不全患者病例做了回顾性分析，分析总结人工流产中值得注意和必须检测的内容，目的在于避免流产不全的发生，从而不断提高广大育龄妇女的生殖健康。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2004年10月～2009年4月我站共收治人工流产不全患者22例，均为门诊患者，其中本站13例，外院9例；年龄21～42岁，平均31岁。首次行人工流产手术14例，二次以上行人工流产手术8例。自然不全流产4例，稽留流产2例，剖宫产史4例，哺乳期4例(不含剖宫产)，子宫肌瘤合并早孕1例，上次流产成功月经未来潮再次妊娠1例，带器妊娠1例，无特殊因素或复诊前未发现特殊因素5例。本次流产情况：20例停经38～72d，平均55d，2例为哺乳期产后月经未复潮。未行任何辅助检查依据病史及妇检直接行人工流产手术2例，检查尿HCG阳性后手术11例，检查尿HCG阳性且行B超检查9例。术中未见典型绒毛3例，有绒毛组织但与停经周数不相符的10例，另9例具体情况不详。19例患者术后阴道淋漓流血10d以上，并伴有下腹痛且经过药物治疗无效，11例患者术后有明显早孕反应，1例术后无月经来潮。

1.2 人工流产不全的诊断 人工流产不全包括吸宫不全和漏吸，依据医学高等院校教材《妇产科学》第六版标准[1]。

1.3 诊治方法 22例患者均于复诊详细询问病史及临床症状后行B超和尿HCG检查，确诊后再次行人工流产或清宫术，术后予抗感染及对症处理。术中对子宫位置前倾前屈或后倾后屈者，均施行宫颈钳复位，即前倾前屈子宫，宫颈钳钳夹宫颈后唇，向下牵引，后倾后屈子宫反之。宫颈内口紧患者，于阴道放置米索前列腺醇600μg，2h后行吸刮术。宫腔形态异常者于B超引导下手术。

2 结果

22例患者复诊B超：19例提示吸宫不全，3例提示宫内早孕，其中1例哺乳期月经未复潮早孕、1例首次发现双角子宫早孕、1例初诊子宫肌瘤合并早孕。尿HCG：阳性20例，可疑2例。22例患者19例行清宫术，2例于B超引导下再次行人工流产术，1例行钳刮术。22例患者均于术后1周行B超及尿HCG检查提示无异常。术中发现除1例双角子宫外，其余21例均有不同程度子宫前倾前屈及后倾后屈位。

3 讨论

发生人工流产不全多与孕龄、子宫位置、子宫畸形、早孕合并疾病、瘢痕子宫、自然流产不全及术者的技术与责任心有关，应以预防为主。提高人工流产的手术质量，特别是提高高危人工流产的识别与手术技能是避免人工流产不全的关键所在。同时，术者应加强其责任心，熟练掌握人工流产操作技术，发现问题及时处理，并指导育龄妇女积极采取避孕措施，避免人工流产。

3.1 高危人工流产的因素[2]剖宫产术后半年内、哺乳期少于3个月、两次人工流产间隙少于6个月，生殖器畸形、盆腔肿瘤、子宫过屈、有子宫创伤史(穿孔、瘢痕)、多次宫腔手术史及内外科合并症等。

3.2 人工流产不全的原因及其防范

3.2.1 孕龄与孕囊 孕龄＜40d或孕囊＜2cm属妊娠较早期，此时胚胎小，吸头容易遗漏孕卵着床部位。术者术前一定要详细询问月经史，对哺乳期月经未复潮、月经不规律患者更应高度重视，确切掌握子宫大小，常规行妇科B超检查，确诊后行人工流产术，术后仔细检查吸出物，查找与辨认绒毛组织和胚囊，如吸出物过少或未见绒毛应警惕流产不全，应再次吸刮。

3.2.2 子宫位置 子宫位置前倾前屈或后倾后屈,特别是极度屈曲的子宫,手术器械不易进入或者很难达到宫底,容易发生人工流产并发症。术前纠正子宫位置实属必要，纠正的方法有手法复位或宫颈钳复位。手法复位法：如前倾前屈子宫，以中、食指放在前穹隆，将前倾前屈的子宫体向上抬举，当子宫位置成水平位时，立即将中、食指转向宫颈后方，将其向上方推去。也可请助手用手放在患者耻骨联合，向上抬举宫体，使其呈水平位。后倾后屈子宫复位与上述方向相反。笔者认为两种复位方法手法复位更适合于极度倾屈的子宫。复位的目的使子宫尽量处于水平位，保证进入宫腔的器械方向能够与宫腔纵轴一致。宫口内口紧患者术前一定要扩张宫颈管，使患者逐渐适应，便于操作。

3.2.3 子宫形态异常 子宫畸形与子宫肌瘤均可使宫腔形态异常。子宫畸形常见有双子宫、双角子宫、子宫完全或不完全纵隔等，子宫肌瘤，特别是黏膜下肌瘤、子宫下部或宫颈黏膜下肌瘤，造成子宫形态的不规则，如果术前不了解孕卵的着床部位即可出现人流不全甚至其他人流并发症。B超可以明确诊断各种子宫畸形及子宫肌瘤，指导手术。此类患者应结合病史、妇检明确诊断，制定手术方案，必要时在B超引导下手术。

子宫形态异常(残角子宫除外)早孕人工流产并发症最多，建议最好服用抗早孕药物终止妊娠[3]。

3.2.4 瘢痕子宫 人工流产术中所见的瘢痕子宫多见于剖宫产后再次妊娠的患者，也可见有子宫穿孔史患者。这类患者主要的病理改变是子宫瘢痕和粘连，增加了人工流产的操作难度。术中应格外谨慎、细心、耐心，操作轻柔，扩张宫颈应避开瘢痕处小心进入，特别是有穿孔史者定向吸引，却忌粗暴操作。特殊困难的人流可在B超监护下进行。

3.2.5 自然流产不全 包括不全流产和稽留流产。胚胎停育后残留于宫腔，组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，单纯负压吸引容易造成人工流产不全，应结合钳刮，最后小号刮匙顺序四周及宫底、宫角，仔细检查是否已刮干净。对残留时间过长患者，术前应仔细进行血常规、出凝血时间、血小板计数等系统检查，制定治疗方案，确保患者的安全。

3.2.6 术者的技术与责任心 人工流产虽然简单但非直视下手术,术者一定要具备高度的责任感。术前详细询问病史,特别是月经史、妊娠史、人工流产史及剖宫产史，常规行妇科B超，确定妊娠，确切掌握子宫大小、形态、倾屈度及盆腔情况，用亲切、适当语言做好患者的心理疏导，熟练掌握操作程序及操作技巧，小心谨慎，常规检查吸出物，仔细寻找与辨认绒毛组织与胚囊是否完全，确保手术安全有效。术后除常规医嘱交待之外，还应特别强调计划生育，帮助患者及时落实有效、适宜、安全的避孕措施，尽量避免意外妊娠而造成的人工流产。

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:46.

[2]邵振堂.妇产科查房手册[M].南京:江苏科学技术出版社,1999:4.

[3]乌毓明.药物流产使用方法的建议[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(10):583.