显微镜下多血管炎致急性肾衰竭1例报告并文献复习

王满响 刁占帅

1 临床资料

患者男性,63岁，纳差、恶心、呕吐3月于2009年2月4日住院。于1月前在外院查尿常规、肾功能正常，胃镜提示霉菌性食管炎，2月前血肌酐144μmol/L，1月前血肌酐521μmol/L，入院20天前出现咳嗽伴痰中少量血丝，痰培养示白亮假丝酵母菌，考虑慢性肾功能不全拟予血液透析转至我院。入院查体：BP120/70mmHg，神清，贫血貌，平卧位。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性减弱，舌干。双肺呼吸音粗，双下肺可闻少量干湿音。心界不大，心率88次/min，律齐未闻及杂音。腹凹陷，软，肝脾不大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力略差，四肢感觉无异常。辅助检查：血常规WBC7.8×109/L，中性67%，淋巴19.9%，Hb61g/L，呈正细胞正色素性贫血，PLT423×109/L，血沉125mm/hr。尿常规尿蛋白+/-，红细胞++，大便常规隐血阴性。生化示Alb：26g/L,Urea：24.6mmol/L，Scr：743μmol/L，Na+：126mmol/L,K+：4.67mmol/L，乙肝表面抗原、丙肝抗体、抗HIV抗体均阴性，24小时尿蛋白定量0.51g，IgG29.7g/L，补体正常，尿肌酐估测肌酐清除率5.78ml/min，抗中性粒细胞胞浆抗体p-ANCA7.1(参考值0～1)，MPO阳性，抗核抗体阴性，骨盆平片未见明显骨性病变，肾脏超声示：双肾未见明显异常。胸部CT示双下肺感染征象、肺间质病变。临床诊断为MPA，急性肾功能衰竭。患者一般情况差未能允许肾活检。甲基强的松龙500mg qd×3d，同时予保护胃黏膜，阿奇霉素+阿莫西林克拉维酸钾抗感染，氟康唑抗真菌治疗，并给予无肝素血液透析两次，予3d后改为强的松60mg×qd应用，继续抗感染、抗真菌，1周后复查肾功能血肌酐450μmol/L，未再血透，血常规示血红蛋白66g/L,尿量每日1000～2000ml，患者自觉症状明显好转，食欲佳。2周后复查血肌酐296μmol/L，3周后复查血肌酐250μmol/L，血红蛋白71g/L，无不适主诉，咳嗽少量白粘痰，无咯血，饮食睡眠好，于2009年03月1日出院。出院后门诊定期随诊，强的松2月后减量，每2周减量5mg，同时予环磷酰胺0.4g，1次/周×4周，减量至1.0g，1次/月，现随诊4月肾功能血肌酐在250μmol/L左右，血红蛋白95g/L,一般情况好。

2 讨论

显微镜下多血管炎(microscop ic polyangiitis, MPA)又称为显微镜下多动脉炎，最初被认为是结节性多动脉炎(Polyateritisnodosa, PAN)的一种特殊亚型2显微镜下型，1994年美国Chapel Hill系统血管炎命名会议，重新命名和定义了MPA与PAN,将两者分开[1]。MPA发病率约十万分之一，男性多见,男女比例约2∶1，多在50～60岁左右发病，我国的确切发病率尚不清楚[2]。王利等报道13例MPA，其中发热12例，13例均有肾脏受累；9例有肺脏受累表现；6例累及消化系统；体重减轻8例；皮疹5例；听力下降4例；周围神经炎4例[3]。肾脏是最常见的受累部位，呈节段性坏死性肾小球肾炎，常伴新月体形成，血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性为共同特点。C-ANCA(+)多见于WG，P-ANCA(+)多见于MPA及特发性坏死性肾炎。两者均(+)多见于肾及肺的小血管炎同时存在者。

ANCA相关性小血管炎是西方国家最常见的自身免疫性疾病之一[4-5]。随着ANCA血清学检查和肾穿刺活检术在临床的推广，近年来国内有关ANCA相关性小血管炎的报道逐渐增多[6-7]，临床表现为快速进行性肾小球肾炎，蛋白尿，镜下或肉眼血尿，高血压，数周甚至数日内可出现少尿或无尿，急性肾功能衰竭。患者常有发热、消瘦、纳差等全身症状，以及肺间质病变、关节疼痛、皮疹、腹痛、单神经炎、视神经炎和视网膜病变、肌肉和睾丸疼痛等肾外表现。本例患者以肾功能不全为主要表现，院外未进一步明确诊断误诊为慢性肾炎，肾功能不全，而延误治疗。因此，临床遇肾功不全的患者要想到本病可能，以免漏诊。

本病的诊断除依据临床症状，要依据肾损和血清ANCA。免疫荧光分布形式为核周型(p-ANCA)，主要为抗白细胞髓过氧化物酶抗体(anti-MPO)阳性，70%～90%MPA患者ANCA阳性，多为MPO ANCA(P2ANCA),但PR32ANCA(C2ANCA)亦不少见[7]。

本病临床表现多种多样, 由于病情轻重不一, 波及部位不一,故临床常易误诊。在遇到不明原因发热、体重减轻、关节疼痛、全身多系统受累的患者均应考虑本病。必要时可借助ANCA检查、造影、活检来协助诊断。MPA引起的新月体肾小球肾炎诊断一旦确定,治疗应分秒必争。临床多采用大剂量甲基强的松龙冲击、细胞毒药(主要指环磷酰胺)、抗凝(肝素)、溶栓(尿激酶)、抗血小板粘附(潘生丁)联合应用, 并辅以血浆置换疗法。

随着早期诊断的提高, 目前单用激素治疗5年生存率为53%,合用细胞毒药为80%。近年来亦有报道应用特异性单克隆抗体(CD4+阳性抗体)或环孢霉素A(CsA)及静脉注射大剂量免疫球蛋白治疗MPA,并取得了一定的疗效。

该例提示我们,(1)对于以消瘦、纳差、恶心、呕吐、咯血、乏力和肾功能进行性下降和贫血为表现的老年患者，不仅考虑消化道疾病，肺部感染，应怀疑MPA的诊断。(2)对于不明原因的急性肾衰竭伴肺间质病变应进行ANCA检查。(3)ANCA阳性高度提示血管炎的诊断。(4)MPA引起急性肾衰竭积极应用大剂量激素冲击加环磷酰胺治疗可提高预后。

[1]Jennet te JC,Falk RJ,A ndrassy K,et al.Nomenclatute of system ic vasculit ides:thep ropo sal of an international consensusconference[J].A rth rit is Rheum,1994,37:187-192.

[2]中华医学会风湿病学分会.显微镜下多血管炎诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志,2004,8(9):564-566.

[3]王利,吴庆军,丁景春.显微镜下多血管炎13例临床及肾脏病理分析[J].陕西医学杂志,2007,36(5):609-610.

[4]WattsRA,Lane SE,Bentham G,eta1.Epidemiology of Systemic vasculitis:a ten-year study in the United Kingdom[J].Arthritis Rheum,2000,43(2):414-419.

[5]赵明晖,章友康,刘玉春,等.抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎的临床表现[J].肾脏病透析肾移植杂志,1999,8(3):210-212.

[6]胡伟新,徐明中.抗中性粒细胞胞浆抗体相关的血管炎及肾小球肾炎[J].肾脏病透析肾移植杂志,2001,10(1):66-71.

[7]Falk RJ,Nachman PH,Hogan SJ,et al.ANCA glomerulonephrit is and vasculit is:a Chapel Hill perspective[J].Seminars in Nephrology,2000,20(2):233-243.