静脉留置针应用在临床

朱爱民 王静

随着医学科学的迅速发展，静脉留置针已成为临床输液治疗的一种主要工具。它的导管柔软，管径粗，扭曲后易恢复保证流率。当患者躁动或变换体位时，留置针不易滑脱和损伤血管，还可随血液的温度湿度进一步软化，减少对血管壁的机械刺激。导管尾端连接肝素帽,方便连接输液管、静脉推药和封管，易于操作和固定。尤其与三通管相连接，方便了术中给药，在危重患者抢救和休克患者输血补液时提供了有效的治疗通道，为此类患者带来极大方便。

静脉留置针的应用是近年来护理技术发展的革命，越来越多地应用于临床，为临床护理工作带来便利，不仅减少了患者多次经受静脉穿刺的痛苦，为重危患者的急救建立绿色通道，患者依从性好，而且减轻了护理人员的劳动强度，使工作效率大大地提高，给双方均带来满意的结果。

1 对象及资料

自2007年12月～2008年12月，共应用静脉留置针350例。年龄为18岁～70岁；静脉选择以手背静脉、前臂静脉为主，也有用足背静脉者；用BIBRAUN静脉留置针（安全型），型号选择根据病人静脉情况、输液量多少来定，多用22G、24G留置针。

2 应用方法

2.1 静脉留置针可进行输液治疗，减少反复穿刺的痛苦，保护血管，保留静脉通道。

2.2 与三通管相连接，方便了术中给药 肝素帽可直接连接两路静脉输液，为危重患者抢救及电解质失衡病人提供有效输液通路。

2.3 静脉留置针取血

2.3.1 输液前取血法 用留置针静脉取血，按留置针穿刺操作固定好针翼，取下针芯接上5m l注射器抽取至所需血标本量后套上肝素帽，将配好的输液装置头皮针插入肝素帽内调节速度进行输液。

2.3.2 输液中取血法 停止输液1m in后，消毒肝素帽，用无菌钳取下肝素放入无菌针盒内避免感染，接上5m l注射器抽取1m l含药液的血液弃去，避免影响结果，再更换5m l注射器抽取所需标本血量，若取血不顺利可调整留置针方向，防止针头抵在血管壁上，取血完毕套上肝素帽继续输液。

2.3.3 封管期间取血法 消毒肝素帽后放入无菌针盒内，接上注射器先抽1m l含封管液血液弃去，换注射器抽取所需血量标本后，以生理盐水或肝素稀释液封管。

3 操作过程

3.1 操作前评估

3.1.1 穿刺前检查留置针包装是否完整无损，使用的有效期限，仔细阅读使用说明书。

3.1.2 严格遵循无菌操作原则。

3.1.3 合理选择血管 选择走行直且较粗的血管穿刺，但应远离关节处及有静脉瓣的血管,以便于固定针头和保持输液通畅。

3.2 操作

3.2.1 常规输液准备，另外准备BIBRAUN静脉留置针一套、3L A-T型粘贴手术巾9×6cm（透明敷贴）一张。根据病人年龄、静脉条件、输液量多少选择好留置针，将留置针打开，轻轻转动针芯，感觉轻微的阻力过后即可待用。

3.2.2 穿刺及固定 选择好穿刺部位，多选用手背及前臂静脉。常规消毒皮肤后，以左手固定皮肤，右手拇指和食指持针翼使针尖斜面向上，在静脉上方与皮肤呈30ο角缓慢进针，回血后降低角度约15°，继续进针1～2mm，以确保外套管全部进入血管内，然后左手固定针芯，右手将外套管送入静脉，松开止血带，右手固定针芯，左手向穿刺血管方向推进塑料套管完全进入静脉。若血管条件好，穿刺技术较高，把握性较大，也可在见针头内回血后直接将留置针送入血管。以左手无名指按压套管顶端处静脉，右手拔出针芯（安装好肝素帽）。证实回血通畅使用透明敷贴将针眼处、针翼周围皮肤覆盖并固定。消毒留置针尾部，将已排尽气体的输液器（带有头皮针）刺入留置针尾部，打开输液器开关，察看液体滴入是否顺畅。调整好滴速，将留置针充分固定好。

3.2.3 留置当日输液计划完成后，用抽有生理盐水的注射器从头皮针末端注入，先快后慢，至留置针内充满生理盐水，边推边将头皮针从留置针尾部慢慢拔出。需要重新输液时，将留置针尾部充分消毒，接上输液器即可。如果液体滴入不畅，可用抽有生理盐水的注射器从头皮针尾部轻轻回抽，再轻轻推注。当停止输液，拔掉留置针后，沿血管走行方向压迫穿刺部位，直至无出血现象。

3.3 穿刺失败的原因

3.3.1 心理状态 一切增加护理心理压力的刺激都会影响护士穿刺技术的发挥。护士如果不能较好地调节自己的情绪，不能及时排除干扰，没有很好的应急反应能力等均可造成穿刺失败。

3.3.2 技术水平 静脉穿刺能力是衡量护士技术水平的指标之一，护士如果没有扎实的基本功，一针见血率低，对静脉留置针使用的要求掌握不到位，均可导致穿刺失败。

3.3.3 血管情况 操作前对血管未进行评估，对患者未进行个体性评价，均可降低穿刺成功率。

3.3.4 患者合作程度 使用前未向患者进行宣传和有效沟通，取得患者的充分理解和配合也是影响穿刺成功的因素之一。

3.4 穿刺失败的预防

3.4.1 提高穿刺技术 提高护士的心理素质，加强操作理论学习培训及操作基本功训练。

3.4.2 选择合适的血管 一般选择较为粗直、充盈、长度适宜留置针的血管进行穿刺，如四肢浅表静脉、颈外浅静脉、小儿头皮静脉等，注意避开关节、静脉瓣、肢体受伤部位，瘫痪病人宜选择健侧肢体血管。

PLSVC漏诊原因：⑴过快超声扫查速度，尤其初学者经验不足、图像识别敏感性低，更容易漏诊。⑵PLSVC内径细小；三血管气管切面不标准，肺动脉左侧不能扫查出多一根血管；或是把左房部分显示出来造成伪像；笔者就有体会。⑶胎位关系，胎儿仰卧位或俯卧位时，心尖朝上或朝下时，因PLSVC与超声束平行而易造成漏诊。⑷PLSVC胎儿合并心内畸形时冠状静脉窦常不大，满足于诊断心脏结构异常，导致诊断不充分，尤其容易漏诊合并的染色体异常。

3.4.3 正确掌握穿刺方法 在穿刺点上方10cm处扎止血带，留置针外套管放松，针尖斜面向上，以15ο～30ο角进行，见回血后针尖平行进入2～5mm，抽出针芯，肝素帽旋紧于针座上，将已备好的静脉输液器头皮针刺入肝素帽内。遇有无法确定针头是否刺入血管时，可先将针芯拔出少许，松止血带，让液体滴入少量，如点滴局部无肿胀隆起，可沿血管方向平行推进软管。

3.4.4 妥善固定、正确封管 采用与留置针配套的透明敷贴固定，松紧适宜，保证针尖不扭曲、不折叠。输液完毕及时用生理盐水封管。

3.4.5 重视患者心理护理 加强医患沟通，消除患者顾虑及恐惧感，使患者能够积极配合治疗。

4 静脉留置针封管技术

4.1 封管药液的选择 静脉留置针封管药液主要有稀释的肝素盐水及生理盐水。黄丽云等[1]以较为精确的病理检验方法研究了不同封管药物维持时间与血栓形成的关系，证实可用生理盐水替代肝素盐水封管，维持时间可达16h。潮欣畅等[2]介绍选用当日输入液的最后一组等渗液进行封管，经与生理盐水封管对照，结果无差异。但总堵管率偏高（达19.1％），作者分析与封管技术及某些脑梗塞病人血液高凝有关。

4.2 封管液的剂量 用多少剂量的封管液效果最佳，国内报道不一。黄洁君[3]对46例白血病患儿采取化疗完毕先静注或静滴20～50m l生理盐水，再用125U/m l的肝素盐水1m l推注封管的方法，5～7d拔管，无静脉炎及局部感染现象，该静脉2～3d后可重复使用。不同年龄段不同的疾病可采取不同的浓度和剂量的封管液。饶庆华等[4]通过546例患儿应用静脉留置针输液进行临床研究，封管液剂量为2m l。各年龄组使用肝素盐水的浓度为：新生儿0.5U/m l、～3岁1～5U/m l，～7岁5U/m l，～14岁5～12.5U/m l，血液高凝状态25U/m l，封管维持时间可长达30h。有人提出采用3m l肝素溶液封管留置时间的天数明显多于2m l肝素溶液封管留置的天数，由于2m l肝素溶液含肝素量相对较少，易发生堵管和导致留管时间缩短[5]。

4.3 封管方法 曹忆妹等[6]认为，封管时边推注封管液边退针，推注完后再拔针，堵管的发生力显著降低（下降17％）。因为封管针头若全部插入套管内，封管液推注完后再退出针头，会使血液随拔针时的负压倒流入套管内，导致凝血堵管。但据临床研究认为，边推边退的封管方法仍存在蔽端。由于肝素帽致密度极强，退针时容易将针头一下子退出留置针外，退针的均匀速度很难掌握，容易造成负压封管，导致凝血堵管；而只将针头斜面进入留置针内均匀推注封管液，则不会引起负压封管，可使留置时间延长[4]。有报道[7]，目前临床上较多使用可来福接头正压封管，无需使用抗凝剂，可避免血液反流造成的针头堵塞，临床上深受医护患的依赖。

5 常见并发症与预防

5.1 静脉留置针最常见的并发症为静脉炎 常表现为穿刺部位沿血管上行出现一条红线，可有红、肿、热、痛，触诊时静脉硬、滚、滑、无弹性，严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物。

静脉炎的高危因素与机械、理化刺激有关，药物刺激性强、插管时间长、导管移位均易引起[2]。目前，留置针引起静脉炎的发生国内外资料显示不一致。许燕等[8]认为，静脉炎发生的原因是置管部位的不同和输注高分子液体，与患者的年龄、性别、留置针局部换药方式、封管次数、抗生素的使用无关，建议使用套管针应注意选择合适的血管，正确调节输液速度。药晋红等[9]通过92例静脉留置针的使用，从患者性别、年龄、所用药物、使用时间、留置天数、选择部位等各方面讨论与静脉炎有关的因素，认为静脉炎只与留置针技术与管理有关，与其它因素无关，建议在使用静脉留置针时注意其与金属头皮针在血管选择、穿刺技术上的不同，注意观察穿刺部位及静脉有无异常，减少或避免静脉炎的发生。肖金平等[10]认为，静脉炎与输注药物有关，化疗药物组高于20％甘露醇组与常用药物组，差异有显著性。汪守凤等[11]认为，静脉回流缓慢和半卧位决定了下肢输液时静脉炎多，因为输液时液体和药液滞留于下肢静脉的时间比滞留于上肢静脉的时间长。另外，免疫力低下是发生静脉炎的一个重要因素。因为免疫力显著降低，对穿刺所造成的静脉壁创伤的修复能力和对机械性刺激、化学性刺激及细菌所致局部炎症的抗炎能力也随之降低，在使用外周静脉留置针时较易发生静脉炎。建议在使用外周静脉留置针期间每日用TDP灯照射穿刺肢体2次，每次30m in。输液过程中持续热敷穿刺肢体，特别是用湿热敷效果最好，1次/2h，每次20m in。尽量选用上肢静脉输液，下肢静脉输液时抬高肢体20ο～30ο。加强营养支持，提高机体免疫力。彭翠香[12]报道，静脉炎还与留置针型号有关，其观察结果24G静脉炎发生率低于22G，差异有显著性。分析原因为24G留置针管较22G细，进入机体后漂浮在血管中，减少机械磨擦及血管内壁损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓静脉炎的发生。建议在不影响输液的前提下，选用细、短留置针为宜。

防止静脉炎和炎症反应：注意各项操作环节的严格无菌操作，留置针时间不超过5天；输注对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。对营养不良、免疫力低下的患者，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗感染的能力。

5.2 导管堵塞 造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后未及时、彻底冲管有关，也与封管液种类、用量以及推注速度不当，患者凝血功能异常等有关。

防止堵管：在静脉高营养液输液后应彻底冲洗管道。输液完毕应正确封管。要依据个体情况，选择适当的封管液及用量，匀速推注。

5.3 液体渗漏 多因血管选择不当，进针角度过小，固定不牢固，患者躁动不安，外套管未完全进入血管内或套管与血管壁接触面太大等可致液体外漏。

防止液体渗漏：加强基本功训练，妥善固定导管，避免有留置针的肢体过度活动。同时注意穿刺部位上方衣服勿过紧。

5.4 静脉血栓 多见于血流缓慢的静脉内。久病卧床患者易发生下肢静脉血栓。另外，反复多次在同一部位采用留置针进行静脉穿刺易导致血管壁损伤，也是引起血栓的因素。

预防静脉血栓形成：穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺。对长期卧床患者，尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，且留置时间不宜过长。

5.5 皮下血肿 穿刺及置管操作不熟练、技巧掌握不好、操之过急、动作不稳等容易使留置针穿破血管壁而形成皮下血肿。

熟练掌握穿刺技术：穿刺动作应轻、巧、稳、准，依不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率，以避免或减少皮下血肿的发生。

6 并发症的护理

6.1 观察局部反应 尽量避免选择下肢静脉留置针，如遇特殊情况或病情需要在下肢静脉穿刺，输液时应抬高下肢20ο～30ο，缩短药物和液体在下肢静脉的滞留时间，减轻对下肢静脉的刺激。如果是手术时留置的下肢静脉留置针，24小时后应更换至上肢。使用留置针期间，要经常观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀及局部炎症反应等，及早发现并发症的早期症状。

6.2 置管期间护理 严格执行无菌操作原则。置管期间，做好全面护理。每日用TDP灯照射穿刺肢体2次，每次30m in。穿刺部位周围皮肤应每日用安尔碘消毒一次，并盖以无菌敷料预防保护。连续输液者应每日更换输液器一次，输液过程中，注意留置针的通畅情况。

6.3 做好卫生宣教 置管前护士应将静脉留置针应用的目的、意义告诉患者及家属，让他们了解有关静脉留置针的护理知识，常见的并发症及预防措施。如睡眠时不要压迫穿刺的血管，出汗多时及时更换敷贴；更衣时注意不要将导管拔出；观察穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛，如有不良反应，应及时通知护士。

6.4 应用静脉留置针，封管时推注生理盐水的速度一定要慢，过快推注，会使血液反流入针头内，血液凝固，堵塞针头，造成留置失败。若发现留针后针头内有血液，应及时重新留置，以免影响应用。

7 注意事项

7.1 保持留置针通畅，避免液体走空。

7.2 妥善固定 输液完毕，嘱患者妥善包扎，避免留置针脱出。

7.3 输液装置每日更换1次，每次注药、输液应严格无菌操作。

严密观察局部有无红肿、渗血、渗液及导管是否通畅。通畅不良的原因有患者体位不当、血凝块阻塞导管等。

7.4 肝素帽的注射口是一种优质硅胶覆盖封闭的。每次注药或输液时必须用碘伏消毒，治疗结束后，用肝素稀释液或生理盐水经肝素帽注入留置针以防凝血。

8 效果评价

350例患者使用静脉留置针均取得了优于静脉切开和一般输液的满意效果，反应良好。

9 结果

9.1 减轻病人痛苦 使用留置针，病人免去了每天输液针刺之苦，尤其受小年龄及老年病人家属欢迎。需要临时输液时，不需要静脉穿刺就可，为救治病人赢得了时间，尽早解除了病人痛苦。

9.2 活动方便 留置针充分固定好，病人输液完成后，可以适当活动。针套为软质，不必担心活动时针会刺穿静脉。

9.3 省时省力 护理人员进行一次穿刺操作，可为病人输液数次，减少了操作次数、劳动强度、节省了劳动时间，使护士有更多的时间同病人交流，掌握病人情况，观察病人病情。

10 讨论

静脉留置针有导管软、不易损伤血管的优点。一方面保护了患者的血管，使患者在输液时便于肢体活动，感觉更舒适，又能配合临床合理用药，提高疗效，减少费用；另一方面可避免医护人员因多次输液穿刺产生的意外扎伤和感染，减轻护理人员的工作量，提高了工作效率和护理质量。静脉留置针以众多优点得到患者和医护人员的肯定。但只有正确使用，做好日常观察护理，才能减少并发症发生，让这项技术有更广阔的发展空间。

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