原发性胃结核并Dieulafoy病1例报道

王 燕，刘 莹

(1.贵阳医学院附属医院消化内科 550004;2.日本千叶大学真菌研究中心 )

1 临床资料

患者，男，82岁，上腹不适伴呕血10 h入院。不伴潮热、盗汗、咳嗽、咯血、纳差、消瘦。无长期服用非甾体类抗炎药(NSAIDs)，否认曾有肝硬化病史。入院查体:皮肤黏膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结未扪及，心肺无阳性征，腹丰满，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，无包块触及，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查:血常规:WBC 6.23 G/L，N 78.60%，Hb 92.00 g/L，RBC 2.832 T/L，PLT 186.0 G/L大便潜血阳性，生化检查 BUN 9.35 mmol/L ，ALT 、AST 、TBIL、DBIL 轻度升高，ALB 30.64 g/L，GLB 18 g/L，凝血功能正常。胸腹片未见异常。腹部CT无异常。胃镜检查胃底体交界大弯侧见巨大血凝块存留，反复冰盐水加去甲肾上腺素冲洗后，血凝块下方仍有明显活动性出血，因不能移除血凝块，故无法直视下进行止血操作。胃镜诊断:胃底体交界大弯侧活动性出血(Deulafoy病或溃疡出血?)。内科予抑酸、止血、保护胃黏膜、内镜下止血药喷洒等保守治疗无效，转外科剖腹探查，胃壁上未扪及包块，胃周各组淋巴结未扪及肿大，术中见胃底体后壁近大弯侧有一小血管突出，表面有血痂附着，将血痂去除，见血管有活动性出血，缝扎止血，因患者高龄、全身情况差，无法耐受胃大部切除术，故行胃壁出血病灶部分切除。术后病理示胃壁组织部分黏膜层缺失，为炎性肉芽组织，肌层内见肉芽肿结构，病变符合结核临床表现。术后以抗结核治疗6个月，痊愈出院。

2 讨 论

由于胃壁淋巴样滤泡少，胃酸杀菌能力强，结核菌在胃内滞留时间短，胃结核在临床上罕见，早期无盗汗、发热等症状时，尤其是无胃结核外活动病灶时，诊断十分困难。该例患者胸片正常，为原发性胃结核。胃结核内镜所见病变形态可分为4型:溃疡型、肿块型、炎症增殖型、粟粒样结节型。以溃疡型及肿块型多见，溃疡型多与胃溃疡相混淆，肿块型多与胃癌相混淆，确诊需病理证实。本例患者胃镜下无典型胃结核内镜下表现，经剖腹探查见出血部位为一突出小血管，行胃壁部分切除，术后病理检查符合结核临床表现，诊断为原发性胃结核伴恒径动脉畸形岀血。胃结核治疗以内科保守治疗为主，对已确诊为胃结核，早期症状不显著且无并发症者，可采用抗结核药物治疗。采用2～4种一线抗结核药物治疗，疗程12～18个月。部分患者需要外科手术治疗，同时配合全身抗结核治疗。手术适应证包括:(1)并发急性大出血，内科治疗难以控制或反复出血者;(2)并发胃穿孔并弥漫性腹膜炎者;(3)并发幽门梗阻者;(4)上腹部可扪及肿块，且与胃癌鉴别困难者;(5)胃结核与癌或巨大溃疡共存者。本例患者因消化道大出血，内科抑酸、止血、保护胃黏膜、内镜下止血药喷洒等保守治疗无效，外科剖腹探查，将出血病灶切除，继以抗结核治疗，预后良好。

原发性胃结核因发病少，临床表现无特异性，临床医师认识不足，易导致误诊漏诊，延误病情，或给予不必要手术治疗，应提高对本病的认识。