严重颅颌面创伤的临床救治

2010-04-03罗国才吴明灿陈世洁

长江大学学报(自科版) 2010年6期

关键词：颌面颌面部颅脑

罗国才，吴明灿杨磊，姚远，陈世洁

(长江大学临床医学院，湖北荆州 434000)(长江大学附属第一医院荆州市第一人民医院神经外科，湖北荆州 434000)

严重颅颌面创伤的临床救治

罗国才，吴明灿杨磊，姚远，陈世洁

(长江大学临床医学院，湖北荆州 434000)(长江大学附属第一医院荆州市第一人民医院神经外科，湖北荆州 434000)

颅脑损伤；颌面创伤；治疗

随着我国交通建筑业的发展，颅颌面创伤的发生率也逐渐增高，由于颅颌面部解剖关系的邻近，严重的颅颌面创伤常常同时发生，有些甚至伴有严重的躯干重要脏器及四肢的损伤，严重颅颌面创伤救治是否及时、恰当直接关系到预后。我院自2005年5月至2009年8月间共收治此类患者43例，现报道如下。

1 对象与方法

1.1一般资料本组43例，其中男32例，女11例，年龄12～62岁。致伤原因：车祸伤23例，坠跌伤9例，火器伤5例，打击伤6例。单纯软组织伤7例，伴颅脑损伤32例，其中脑挫裂伤12例，颅内血肿18例，颅底骨折23例，颧弓骨折28例，上颌骨骨折20例，下颌骨骨折23例，合并鼻旁窦损伤18例，合并眶骨骨折13例，合并多发性肋骨骨折18例，合并创伤性血气胸9例，合并创伤性湿肺3例，合并四肢骨折13例。主要临床表现：颜面部严重肿胀、意识障碍25例，恶心20例，口鼻腔出血17例，呼吸困难23例，失血性休克27例，大小便失禁10例。

1.2诊断与治疗本组入院时40例急诊行头部颌面部CT平扫，34例急查头面及胸部X线平片，3例未行影像学检查即入手术室行手术治疗，术后二期行CT3D检查20例。①急救处理：病人外伤的救治遵循先挽救生命再救治功能的原则，有活动性出血者行加压包扎止血，四肢骨折者行外固定，通畅呼吸道，合并休克者快速输液，必要时输血保证有效血容量及循环稳定；②术中及术后处理：对有开颅指征者急诊行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术，有血气胸、肺受压明显者行胸腔闭式引流术，颅面骨骨折者，行清创整复骨折内固定，修复颅腔完整性。对四肢骨折者行内、外固定，部分患者及时行气管切开术。术后行抗休克、止血、止痛、抗感染、消肿、镇静、营养支持等治疗。

2 结果

本组43例，恢复良好38例，中残2例，重残1例，死亡2例。40例患者得到随访6月至3年，颅颌面骨修补者外观满意，颞颌关节及咬合功能良好。

3 讨论

3.1严重颅颌面创伤的伤情特点与术前救治严重颅颌面创伤的致伤原因中交通事故伤占第1位，约为30.6%，其次是坠跌伤[1]。由于颅脑与颌面解剖部位的邻近，在颌面创伤时易合并颅脑损伤，反之亦然。交通事故与坠跌伤都存在着受伤部位的不确定性，常合并有胸腹腔内脏和四肢损伤，且伤情比较严重，本组病例同样具有此特点。严重颅颌面部创伤极易发生失血性休克[2]，本组发生休克27例占62.8%。

因而对严重颅颌面创伤的救治，应重视预防休克。急救中应注意：①对有明显的活动性出血者，及时加压包扎止血，不可任由伤口在毫无止血措施的状况下大量失血，否则将给入院后治疗带来极大困难；②对于多发性肋骨骨折者，可行临时胸廓固定，消除反常呼吸，减轻呼吸疼痛因素造成对肺通气和肺换气影响，对四肢骨关节骨折明显错位者，可用木棍或夹板临时固定，以减轻疼痛，减少二次损伤；③保持呼吸道通畅，严重颅颌面创伤常因呕吐、误吸，造成呼吸道梗阻，因而急救中应及时清除口鼻腔及咽喉部呕吐物及血凝块，防止窒息发生。早期快速行气管插管引导配合气管切开是抢救颅颌面部复杂和复合伤的急救措施，其对挽救患者生命保持呼吸道通畅和消灭呼吸道死腔，清除异物都非常重要[3]；④多通道静脉快速输液扩容，输血或血浆补充血容量防治休克。同时，在运送途中注意保暖，防止因机体失血、寒冷加重休克。

3.2严重颅颌面创伤的手术修复特点颌面创伤中颅脑合并伤发生率最高，同时颅脑伤又是颅颌面外伤患者死亡的首要原因[4]。因此，对颅颌面创伤的治疗应首先考虑危及生命的颅脑损伤，同时也要注意胸腹腔脏器损伤引起内出血情况，其次才是颌面部创伤的治疗。颅脑损伤有开颅手术指征者立即行开颅血肿清除术，根据术中颅内压情况决定是否行去骨瓣减压，以挽救患者生命。

对开放性颅脑损伤嵌插入脑内颅腔内的碎骨片或异物应尽量予以清除，同时对挫灭失活的脑组织也应彻底清除，术中给以大量生理盐水、双氧水进行反复冲洗。颅颌面创伤中硬脑膜常破损或缺失，也可有骨折移位缺失，甚至有脑组织自破裂缺损处溢出等。对颅底硬脑膜缺损者首选邻近的自体颞肌筋膜、帽状腱膜、骨膜修复，这些修补材料具有取材方便、血供稳定、无组织排异性、抗感染力强等特点。对于部分硬膜缺损严重，难以获得足够自身修补材料者可用人工脑膜修补材料代替。对累及额、筛窦并开放者，可刮去窦粘膜，以骨蜡严密封闭破损处，用硬脑膜或颞肌筋膜翻转覆盖缝合，必要时可用生物耳脑胶粘合，以防止脑脊液漏发生。

对累及眶骨、颧骨及蝶骨导致颅颌面部大块骨折移位者应尽量复位固定，不可草率清除，以免造成骨缺损及颌面部变形，小块游离碎骨片可清除。对颅颌面部上下颌骨、牙槽骨骨折移位，可急诊复位以钛连接片或钢丝于骨折两端固定，尽可能一期恢复骨的完整性及颌面关节的对合功能。采用坚强内固定或坚强内固定加传统的颌间结扎颌间牵引技术相结合，对不同类型颌骨骨折行治疗具有较好效果值得借鉴[5]。对严重的开放性颌面骨粉碎性骨折存在较大面积的骨缺损者，由于急性期局部软组织严重肿胀，伤处污染严重等原因，不强求一期修复，可先行创面清创缝合，清除游离的小碎骨片，遗留颅面骨缺损可待病情相对平稳、肿胀消退后行颅面骨CT3D检查，二期选用数字成形三维钛网修复，减少感染的发生机率，并获得满意的外观。有学者利用三维实体模型技术，利用自体骨、Medpor、钛网、硅胶等设计个性化修复体，修复严重的颅面骨骨缺或畸形，具有手术时间短、外观满意、手术效果好等优点[6]。尤其适用于颅颌面及眶部嵌入性骨折造成较大面积的骨缺损或畸形的修复[7]。也有学者行较大颅底骨缺损区彻底清创后，利用自身颅骨碎片或钛网片一期修复缺损，术后加强抗感染治疗，未见感染和脑脊液漏等并发症[8]。但笔者认为，虽然一期手术修复避免了二期修复的二次手术，但对创面污染严重者，大块人工修复材料的植入存在术后感染，造成修复失败的风险。此外，一期修复在短时间内难以获得满意外观的修复材料，严重创伤患者急性期难以耐受，不利于术后快速恢复。

对皮肤软组织缺损，可根据缺损类型采用不同的方式进行修复，修复方法宁简勿繁，宁近勿远[9]。并根据畸形与缺损部位、面积及深度选择游离皮瓣、带血管蒂皮瓣[10]及皮片等修复，目的是恢复器官功能达到外形完美。

3.3严重颅颌面创伤的术后治疗严重颅颌面创伤术后治疗包括继续抗休克、抗感染、促进神经功能恢复、消肿、止痛、预防应激性溃疡及营养支持治疗。术后可应用强力的广谱抗生素，以三代头孢类为主，对污染严重者，建议联合使用两种或两种以上抗生素。对神经功能障碍者行营养脑神经、高压氧等治疗。早期应用消肿药物消肿，有利于通畅呼吸，减轻头面部创伤部位局部张力，有利于创伤部位血供，促进伤口早期愈合及睁眼，对颞颌关节功能早期恢复、张口进食有益。对部分因创伤疼痛、烦躁者，行镇痛、镇静治疗，减少机体消耗。同时辅以抑酸药物预防应激性溃疡。对因口腔颌面严重创伤破溃及咬合功能障碍进食困难者，尽早给以鼻饲流食补充能量，必要时辅助静脉营养。

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[编辑] 何勇

R651；R782