小儿重型溶血尿毒综合征诊治研究

白晓玲,孟建中,郑 楠,王素霞,张莹莹,于 颖,满立新

（济南军区总医院：1.儿科；2.血液净化中心 250031）

溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome,HUS）是以微血管溶血性贫血、血小板减少、急性肾功能衰竭（ARF）为临床特征的综合征[1]。重型HUS病情重,预后差,病死率高。现将1998年12月至2009年5月收治的10例重型HUS患儿治疗及随访结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 10例患儿均符合重型HUS诊断标准[1]：血红蛋白小于60g/L,尿素氮（BUN）大于或等于17.9mmol/L,有少尿、无尿和（或）严重并发症（脑病、肺水肿等）。根据有无腹泻前驱症状分为典型HUS（D+HUS）5例、非典型HUS（D -HUS）5例。男4例,女6例；年龄1.8～14岁。病程5～16d。发病前有呼吸道感染病史3例,无明确诱因3例；肉眼血尿5例,发热4例,水肿6例,皮肤出血点、淤斑6例,黄疸4例,胸腹水、心包积液各3例,高血压5例,并发消化道出血、心脏受累各5例,肝功能受损6例,中枢神经系统病变3例,惊厥2例。血常规检查提示溶血性贫血,血红蛋白35～60g/L,网织红细胞增加（5.7%～58.6%）,血小板减少[（28～89）×109/L],末梢血涂片可见破碎红细胞,白细胞总数增高6例（WBC＞10×109/L 4例,＞20×109/L 2例）；尿常规检查均有蛋白尿、血尿；血BUN 19.8～68.4mmol/L,血肌酐（CRE）156.4～875.5μ mol/L；低血钾5例,高血钾2例,代谢性酸中毒7例；乳酸脱氢酶（LDH）均升高（568.4～4093.6IU/L）,α羟丁酸脱氢酶（α HBDH）升高10例（295.5～3241.3IU/L）,肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同功酶（CK-M B）增高5例。腹部B超检查显示双肾皮质弥漫性损害。

1.2 治疗方法

1.2.1 内科基础治疗 （1）休息、低盐饮食；（2）予还原性谷胱甘肽、维生素E稳定细胞膜、保护内皮细胞功能；（3）予小剂量多巴胺改善肾血流、保护肾功能；（4）抗免疫损伤、抗溶血治疗,予强的松口服治疗7例,其中5例先予甲基强的松龙冲击治疗3d,给予丙种球蛋白静滴3～5d 5例；（5）对症治疗,降血压、利尿,烦躁不安、抽搐者给予镇静止痉及维持水电解质、酸碱平衡,营养支持等；（6）有前驱感染或感染患儿给予抗生素抗感染,依肾功能情况酌情减量。

1.2.2 血液净化治疗 10例重型患儿15例次（包括复发患儿）采用血液净化治疗,根据疾病分型或病情采用血浆置换（PE）加连续性血液滤过（CVVH）或连续性血液透析（CVVHD）、PE加间断血液透析（IDH）或单纯IDH。透析过程中均使用低分子肝素或肝素抗凝,同时可改善微循环。有2例患儿在PE前曾输注血浆治疗。

1.2.3 恢复期治疗 尿液检查仍异常、高血压或BUN、CRE增高者给予血管紧张素转换酶抑制剂、阿魏酸钠或潘生丁等,部分患儿加中药等后续治疗。

2 结果

10例患儿住院14～60d,随访3个月至10年。患儿出院时溶血均得到控制,尿量正常,肾、心、肝、血液等各脏器功能检测大多恢复正常；血压、BUN、CRE恢复正常8例；尿液检查正常7例；仍有蛋白尿、血尿3例中随访2例恢复正常,1例仍有轻度蛋白尿、血尿；出院时BUN、CRE异常并蛋白尿、血尿3例中2例恢复正常,1例轻度蛋白尿、血尿；仍有肝功能异常3例出院后随访恢复正常；反复发生溶血并ARF 2～5次3例,予PE、血液透析等治疗后溶血并ARF纠正,1例尿液检查正常,1例仍有轻度蛋白尿、血尿,1例发展为慢性肾功能不全。

3 讨论

重型HUS因具有病情凶险、预后差、部分患者将留下肾功能不全等特点而备受临床关注,复习国内外文献,结合作者体会,主要探讨影响其预后的相关因素及治疗对策。

最新资料表明,HUS病因及潜在的发病机制不同、临床分型不同,其预后不一[1-3]。因此应针对HUS的各种发病机制制定个体化治疗方案[2-4]。D+HUS大多数由产志贺毒素的大肠埃希氏菌感染所致,虽有55%～70%患者出现ARF,但大多数患者预后相对较好,复发率低,大约10%发展为终末期肾功能衰竭,主张采用包括血液净化在内的综合支持疗法。与D +HUS相比,D-HUS预后差,死亡率高（约25%）,易复发,约50%发展为终末期肾功能衰竭或脑损害[1-3]。主张采用血浆输注或PE,后者优于前者[4]。其可清除致病因子及相关自身抗体,补充所缺乏的血浆因子,但仍有学者质疑血浆疗法是否有效。因本组病例数少,随访时间不一,两型间预后尚未见明显差别。

除以上不可控原因外,HUS预后与急性期无尿及蛋白尿持续时间、高血压及肾脏损害严重程度等因素有关[3,6]。肾外损害也是影响预后的重要原因,其中以累及中枢神经系统、出现惊厥者预后差[4-5]。本组1例发展为慢性肾功能不全者有持续高血压（伴惊厥）、无尿及蛋白尿持续时间长等表现。

本组无1例急性期死亡者,急性期后症状消失,肾及其他脏器功能大多恢复正常,2～3个月肾功能完全恢复正常8例（80%）,尿常规正常7例（70%）,大多能正常学习、生活,仅1例早期患者多次复发而发展为慢性肾功能不全。作者体会：（1）尽早采用预防性血液净化治疗。2003年以后入院的5例住院后即予PE治疗、序贯进行连续血液净化（CBP）的重症HUS患儿溶血控制快,尿色迅速转清,肾及其他受累器官功能均在急性期恢复,尿液检查基本正常；而之前入院者遵循常规透析指征进行血液净化,病情恢复慢,常遗留蛋白尿或伴肾功能损害[6]。PE加CBP治疗既能迅速置换致病因子,补充所缺乏的血浆因子,又能持续清除炎性介质和尿毒症毒素,纠正电解质和酸碱平衡紊乱,改善内皮细胞功能,重建机体的免疫系统内稳状态,有利于疾病恢复[7-10]。重型HUS患儿常伴多脏器功能障碍,心力衰竭、脑水肿、高分解代谢和容量超负荷等,年幼儿难以耐受IDH,采用PE联合CBP方式更为安全有效。（2）针对HUS导致微血管内皮细胞损伤采用阿魏酸钠、还原性谷胱甘肽、维生素E等稳定细胞膜,保护内皮细胞功能；丹参、低分子右旋糖酐活血化淤,降低血液黏滞性,疏通微循环；血管活性药物（多巴胺、酚妥拉明）改善微循环,促进肾功能恢复,在急性期对缓解病情、改善肾功能、降低死亡率有积极意义。（3）针对其免疫学机制,对活动性溶血、炎症反应强烈〔如血白细胞及C反应蛋白（CRP）明显增高〕者应用免疫球蛋白及甲基强的松龙治疗,取得良好效果。（4）关于抗生素应用尚有争议[1,4]。作者体会是不预防性应用抗生素,对有明确感染者可用抗生素,但要慎用肾毒性药物。本组2例HUS患儿因感染在基层医院应用丁胺卡那霉素后迅即出现少尿及无尿,加重ARF,虽经积极治疗,但肾功能恢复慢,其中1例无尿达15d,遗留蛋白尿、血尿3个月后才恢复正常。

总之,早期合理治疗是影响患儿预后的重要因素,本组采用的治疗对策对重症HUS急性期危重状态的逆转显示了良好效果。关于远期疗效,由于病例有限,后期治疗欠规范,随访时间不一,难以做出正确结论。为提高远期疗效,应重视后期治疗,对好转患儿定期随访,动态监测肾功能,预防发展为慢性肾衰竭。希望在国内能进行前瞻性、多中心随机对照研究,比较不同治疗方案的疗效,从而制订出该病急性期及后续治疗方案,以改善患儿预后,提高生存质量。

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